国家医保局：去年3.26亿人次享受职工医保门诊待遇，将推动解决个人账户跨统筹区共济问题

每经记者 李宣璋    每经编辑 陈旭    

4月11日，国家医保局举行2024年上半年例行新闻发布会。

就在当天，《2023年医疗保障事业发展统计快报》正式发布。国家医保局规财法规司副司长朱永峰在发布会上介绍，2023年医保基金运行总体保持稳定，统筹基金实现合理结余。

据介绍，2023年1~12月份，基本医疗保险统筹基金（含生育保险）总收入2.7万亿元，总支出2.2万亿元，统筹基金当期结余5000亿元，统筹基金累计结余3.4万亿元。

其中，职工医保统筹基金累计结余2.6万亿元；居民医保统筹基金累计结余7600多亿元，仍处于紧平衡状态。

朱永峰介绍，2023年，3.26亿人次享受职工医保门诊待遇，个人账户支出同比增长7.9%。“下一步，我们还将推动解决个人账户跨统筹区共济的问题，使参保人进一步从门诊共济改革中受益。”

发布会现场 每经记者 李宣璋 摄

今年前2月医保基金已为397个协议期内谈判药品支付154.5亿元

当前医保药品目录管理取得了哪些进展？

对此国家医保局医药管理司司长黄心宇在发布会上表示，药品目录是医保基金所支付费用的药品范围，目录内品种包括西药、中成药、中药饮片等。现行版国家医保目录中，共计有3088种西药和中成药，以及892种中药饮片。在此基础上，各省份还将符合条件的民族药、中药饮片、医疗机构制剂纳入了本地区的医保目录。国家医保局成立以来，医保药品目录管理取得积极进展：

一是品种范围实现全国基本统一。目录内西药和中成药由国家层面统一确定和管理，各地不作调整，支付范围全国统一，不仅体现了制度公平，也有利于异地就医直接结算等工作。

二是品种范围逐步扩大，保障能力稳步提升。

医保局成立后，建立了动态调整机制，每年都将一些新上市的新药好药增补进入目录，6年累计纳入药品744种，目录内西药和中成药数量从2017年的2535种，增加至目前的3088种，保障水平显著提升。特别是肿瘤、高血压、糖尿病、罕见病、自身免疫性疾病等治疗领域，目录内品种数量和药品疗效大幅提升，实现了保障范围与疾病流行和临床用药需求更高程度的匹配。统计显示，目前全国公立医院采购的药品中，目录内品种的采购金额占比已超过90%。

三是通过谈判等措施，引导目录内药品价格回归合理，大幅减轻了患者负担。

新版药品目录是从2024年1月1日起执行的，2024年1~2月，医保基金已为397个协议期内谈判药品支付154.5亿元，3950万人次的参保患者从中受益。以用于治疗慢性心力衰竭和原发性高血压的药物沙库巴曲缬沙坦钠片为例，进医保目录前，该药日均治疗费用近70元，2019年准入谈判及两次续约后，现个人日均治疗费用经基本医保报销后不足5元，切实减轻了患者用药负担，初步统计，仅1~2月份就有超过500万人次获益。

全国超九成统筹地区已开展DRG/DIP支付方式改革

2024年是DRG/DIP（按病组付费/按病种分值付费）支付方式改革三年行动计划的最后一年，相关工作进展情况如何？

对此黄心宇介绍，医保支付方式是医保经办机构向医疗机构支付费用的具体方式，如按项目付费、按病种付费、按床日付费等，不同支付方式对临床诊疗行为有不同的引导作用。

“我们所说的DRG和DIP都是按病种付费的具体形式，其目的是将复杂的临床诊疗尽可能地标化，实现相同的病种之间可比较、可评价，医保支付与医疗机构收入都有合理的预期。”黄心宇说。

DRG的全称是按病组付费，其基本逻辑是“归类”，根据不同疾病住院治疗所耗医疗资源，将疾病分为600多个细分组，并为每个组别确定相应的支付标准。DRG是世界范围内主流的医保支付方式，大多数经济合作与发展组织(OECD)国家都实施DRG付费，还有20多个中低收入国家也在使用DRG付费。

DIP的全称是按病种分值付费，是我国原创的一种将大数据技术和我国医疗实际相结合的支付方式，其基本逻辑是“列举”，将有同样疾病诊断和治疗方式的病例作为一个病种，选取能覆盖绝大多数病例的1万多个病种作为核心病种目录库，并以既往历史费用数据为基础，为每个病种确定相应的支付标准。

国家医保局成立以后，先后启动DRG和DIP支付方式国家试点，并在此基础上开展了“DRG/DIP支付方式改革三年行动”，指导各地分阶段、抓重点、阶梯式推进支付方式改革工作。到2023年底，全国超九成统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革地区住院医保基金按项目付费占比下降到四分之一左右。通过改革，医保支付结算更加科学合理，在群众负担减轻、基金高效使用、医疗机构行为规范等方面都取得积极效果。

黄心宇表示，医保部门推行DRG/DIP支付方式改革的目的绝不是简单“控费”，而是通过医保支付杠杆，引导医疗机构聚焦临床需求，采用适宜技术因病施治、合理诊疗，避免大处方、滥检查，更好保障参保人员权益。

他同时强调，国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定，对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，国家医保局坚决反对并欢迎群众向当地医保部门举报，也可以直接向国家医保局举报，国家医保局将对相应医疗机构予以严肃处理。

封面图片来源：每经记者李宣璋摄