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三甲医院超收患者21万医疗费?官方通报:有10个问题基本属实

每日经济新闻 2023-12-03 15:36:18

每经编辑 卢祥勇    

安徽省医疗保障局12月2日通报,7月18日,该局接到杨某某信访举报件,反映芜湖市第二人民医院在其父因脑出血住院期间通过虚构、串换诊疗服务等方式违法违规使用医保基金。医疗保障局高度重视,在做好数据筛查分析基础上,于8月8日与芜湖市医保局组成20余人的省市联合检查组进驻该院,对举报人父亲住院期间医院收费和医保报销情况进行全面核查。通过病历核查、现场询问及数据比对等方式,核查出举报涉及的15个问题中有10个问题基本属实。

经查,该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题,涉及违规医疗总费用21.82万元,其中违规使用医保基金18.70万元。为维护医保基金安全,保护患者合法权益,根据该院与芜湖市医保部门签订的定点医疗机构医保服务协议,芜湖市医保局先行按协议进行了处理:

一是全额追回违规使用的医保基金,并按30%顶格扣罚违约金56074.41元;

二是约谈医院有关负责人,责令其立即整改;

三是分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。

目前,以上各项处理措施均已完成。同时,芜湖市医保局已按照《医疗保障基金使用监督管理条例》,启动行政处罚程序。在对举报问题开展核查的同时,省市联合检查组举一反三,对该院2022年4月1日—2023年5月31日医保基金使用情况进行了全面延伸检查,目前正在进一步核实,后续将按程序依法依规严肃处理。

安徽省医疗保障局表示,9月25日,芜湖市医保局依据《安徽省医疗保障基金监督管理举报线索处理实施细则(试行)》,将核查和处理情况以监管告知书形式书面反馈给举报人。按照《安徽省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》,给予举报人5364.04元举报奖励。我们欢迎社会各界对定点医药机构医保基金使用情况进行监督,对于查实的问题,我们将严肃处理,绝不姑息。

近日有媒体刊发报道《安徽一患者家属查出三甲医院超收10万医疗费 调查显示超收21万》。患者家属在举报信中,列举出医院多项涉嫌违法违规使用医保基金的行为。比如,涉嫌虚构肠内营养灌注次数。医院发票记录显示,患者共接受1083次肠内营养灌注,日均灌注次数达10.31次。据《肠内营养临床药学共识(第二版)》,肠内营养灌注次数为每日4-6次。患者家属估算,仅此一项,医院超收费用达2.3万-3.1万元。

公开资料显示,芜湖市第二人民医院又名华东师范大学附属芜湖医院(直属附属),是该市创办的第一所综合性医院,目前为三级甲等。近年来,医院挂牌皖南医学院非直属附属医院、临床学院和硕士生培养点,南通大学芜湖临床学院,复旦大学附属中山医院协作医院等。

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芜湖市第二人民医院 资料图 图源:医院官网

今年6月,该院官网发布《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》。第二条为“严守诚信原则,不参与欺诈骗保”,依法依规合理使用医疗保障基金,遵守医保协议管理,向医保患者告知提供的医药服务是否在医保规定的支付范围内。

在今年9月22日召开的例行新闻发布会上,国家医保局基金监管司副司长顾荣介绍,2018年至今已累计追回医保基金835亿元。今年上半年,省级飞检已覆盖84个地市的488家定点医疗机构、30家医保经办机构,处理违法违规机构298家,追回医保相关资金2.1亿元。其中,全国智能审核和监控拒付、追回医保资金9.8亿元。

随着飞检力度不断加大,各地医院医保违规等行为不断被揪出。其中不乏知名三甲医院。2022年3月,武汉同济医院因串换、虚记骨科高值医用耗材问题,被查出骗取医保基金支付2330多万元。

截至今年6月11日,上海医保局官网显示,至少有12家三甲医院因违反医保规定受到行政处罚。受罚最少的一家被罚款98467.26元。

处罚事由包括串换诊疗项目、重复收费、分解项目收费、超标准收费;通过向参保人员自定标准、收取费用进行基本医疗保险费用结算;违反诊疗规范过度检查或者提供其他不必要的医药服务;违反基本医疗保险规定,使用有特殊限制的诊疗项目,进行基本医疗保险费用结算的等。

据顾荣在前述会议上介绍,今年“打击欺诈骗保专项整治”聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域,聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品耗材,聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为,力争做到查处一批重点案件、打击一批违法行为、规范若干专项领域。下一步国家医保局将继续加大医保基金监管力度,持续构建全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系,坚决守护好人民群众的看病钱、救命钱。

编辑|卢祥勇 杜波

校对|孙志成

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每日经济新闻综合自安徽省医疗保障局微信、芜湖市第二人民医院网站、人民网

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