面对罕见病中罕见病 如何保障患者用上“救命药”？

每经记者 许立波    每经编辑 陈俊杰    

“黏多糖贮积症Ⅰ型称得上是‘罕见病中的罕见病’，在中国已诊断患者只有百人。虽然现在针对黏多糖贮积症Ⅰ型治疗的创新药物已经在中国上市，但全国还没有一个地区将其纳入罕见病专项保障政策。绝大多数的患儿家庭都在期待，有能用得起药的那天。”北京正宇粘多糖罕见病关爱中心主任郑芋表示。

除了黏多糖贮积症Ⅰ型外，戈谢病、庞贝病和法布雷病等溶酶体贮积症，目前在国内确诊的人数也都只有数百人左右，被称为“超罕见病”。在缺乏相应药物保障机制的情况下，这些患者很难用得上“救命药”。

5月20日，在杭州召开的第三届赛诺菲罕见病高峰论坛期间，中国罕见病联盟执行理事长、中国医院协会副会长李林康表示：“近两年来，我国在罕见病患者用药保障上取得了令人欢欣鼓舞的进步，越来越多的罕见病患者因此获益。但仍有部分疾病，患者数量极少，面临着‘用不起药’的难题。”

罕见病药物研发步入快车道

近几年，罕见病领域逐渐步入了发展快车道。自2018年《第一批罕见病目录》公布以来，从罕见病患者的基本权利、健康促进，再到相关药品和医疗器械的注册法规和医疗保障等方面，先后诞生了近50部的国家法律条文与政策。越来越多的罕见病创新药得以研发、生产并投入使用，越来越多的罕见病患者得到了及时规范的诊治，逐渐走过了“无药可用”的拓荒期。

从药品研发及审评角度看，罕见病药物也得到了相当大的政策倾斜。中国医药创新促进会秘书长冯岚援引的数据显示，2016年至2020年，我国纳入优先审评的罕见病药物占比持续上升，从2016年的4.1%提升到了2020年的14%。从审评速度上来看，2019年至2021年期间，罕见病药物平均审评时长为12个月，其中优先审评占比大约为70%，而根据统计显示，非罕见病药物的平均审评时长为16个月。

在此背景下，跨国药企也加快了在中国布局罕见病药物研发的步伐。冯岚指出，2021年以前，罕见病药物在国内获批平均时间要晚于全球上市约9.5年；2022年则有五个罕见病进口药品的上市时间差缩短到了五年内。以赛诺菲为例，据药促会工作团队的不完全统计，其目前在研的或者是已申报的产品当中，进展到临床二期和三期的5个产品，都做到了与全球同步研发。

在统计了全球在研的罕见病药物情况后，一个令冯岚欣喜的现象是，在研究药物数量最多的前十种罕见病中，我国企业已针对其中六种做出了积极布局；而在现阶段处于临床空白的七种疾病中，也有多个国内企业已针对性展开研发；此外，在已有进口药物覆盖的两种疾病戈谢病及阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）中，国内药企有望实现高值产品的国产替代。

如何调动企业研发积极性？

罕见病患者的用药保障也在近几年得到了大幅提升。在今年3月起开始实行的新版国家医保目录中，新纳入了7种罕见病用药，价格平均降幅达到了60.1%，目前，我国医保目录包含52种罕见病用药，覆盖了27种罕见病，有效降低了罕见病患者的负担。

此外，冯岚还指出了目前罕见病药物医保谈判中的一大痛点：尤其是对于罕见病新药上市后新增适应症的医保准入。比如，原来的适应症是大适应症，新增的是小适应症的产品，影响相对比较小；反之，很多罕见病药物，都是先以小的罕见病适应症上市，在新增了第二个大适应症之后，按照目前医保谈判和新增适应症的规则，“小增大”的产品将会面临更大的降幅，严重影响企业的利润空间。如何能够区分不同的情况，让续约谈判规则设置更加合理，是产业需要认真研究的问题。

患者的减负仅通过医保谈判是无法实现的。“企业家不是万能的，产业也不是万能的，如果不能在产品上市后取得合理的回报，企业就无法通过合理的市场回报继续投入到更多尚未被满足的罕见病药物研发中。”冯岚表示。

据此，冯岚提出四大政策建议以调动企业在罕见病药物研发上的积极性：一是建议设立单独的医保准入通道和特别的评估规则，允许针对部分产品在新增适应症时维持原有医保价格不变，以此维持罕见病药物的合理价格；二是逐步明确罕见病定义；三是明确新增罕见病适应症有资格获得市场独占期；四是建议进一步加大税收优惠政策对企业的支持，同时向小企业倾斜。

罕见病用药保障机制有待完善

需要指出的是，对于那些患者人数极少的超罕见病，用药保障的难题依旧是患者难以翻越的大山。不同于落地治疗人数达到数千人的罕见病，这类患者目前在国内确诊的人数尚不足总人口的“百万分之一”。他们所需的治疗药物，由于患病人群极小、病情极其严重或致残、致死，疗法临床急需且不可被替代，相应的生产成本也较高。再加上诊疗体系建设及患者援助的长期投入，在量价挂钩原则下，这类患者人均分摊的治疗成本远远高于常见乃至一般罕见药物的价格。如何让他们也用得起药，是需要多方探索解决的一大难题。

对此，北京大学医学部卫生政策与技术评估中心陶立波研究员指出，尽管近几年来，国家医保目录对于罕见病领域的支持力度越来越大，但可以预见的是，必然存在部分罕见病医药产品难以纳入国家医保目录的情况，尤其是患者人数极少的高值罕见病药品。

而在国家医保之外，地方性的惠民保等支持力度也有限，“商业性希望的是广大未带病人加入商业医保，少数人发病之后给予支付。但是很多的罕见病人都是遗传性，人数少、单个费用又很高，也因此商业医保覆盖罕见病存在一定的困难，效果上也有待进一步观察。” 陶立波表示。

随着我国对罕见病领域的研究越来越深入，专家学者也逐渐达成了共识：帮助深陷困境的确诊患者极少的罕见病人群及其家庭，需要政府、医疗机构、企业、公益组织等多方力量齐心协力，共建多层次保障制度，进而形成可持续发展的生态体系。

近些年来，多地已经陆续开启了罕见病多元化保障体系的地方模式探索。

以江苏省为例，早在2021年7月，包括戈谢病、庞贝病、法布雷病和黏多糖贮积症IV型等溶酶体贮积症病种被纳入了江苏省医保报销范围，符合条件者最高可获得90%的报销比例，大大减轻了患者和家庭的用药负担。2023年1月，江苏省第十四届人民代表大会第一次会议通过并发布了《江苏省医疗保障条例》。条例第三十一条指出，江苏省罕见病用药保障资金将实行省级统筹、单独筹资，建立由政府主导、市场主体和社会慈善组织等参与的多渠道筹资机制。这一条例的出台，为各地罕见病用药的专项保障探索出了一条新路。

除了江苏之外，浙江、山东、河北、陕西和山西等地，均通过多元化的罕见病用药保障展开了探索。对此，陶立波认为，像是江苏、浙江等地的罕见病用药专项基金，其保障水平和机制就可以“更灵活一些”。

“比如说国家医保封顶的线，在专项基金里就可以打破。另外，这个专项基金还要设立一个毕业机制，不能让罕见病药品始终维持一个高价，躺在专项基金里永远不出来。要有机制设计，让药品在专项基金内逐步降价并积累患者数据，希望几年以后，就能把这一药品放进国家基本医保中，把专项基金的药品名额空出来，覆盖更多新的罕见病药品，形成活水。” 陶立波表示。

江苏省人大代表、南京医科大学附属儿童医院党委副书记、院长张爱华也表示，在保障政策可行性的同时，也需要确保政策的可持续性，江苏也一直在进行相应的探索。在今年1月份，江苏省通过了《江苏医疗保障政策》，把罕见病保障政策单独列了一条：特别提出要建立江苏的罕见病专项保障机制，建立由政府主导，市场为主体，商业保险和慈善救助作为补充的保障机制。

“大家可以注意到，在中国，在地方罕见病支付方面一直是政府主导。政府出资为基本医疗保障提供支持，而对于大病救治则提供辅助支持，因为医疗这条线是保障民生、保障大家治疗权益的主线，因此，罕见病保障体系建设需要各方出资，但一定是政府主导。”北京血友之家罕见病关爱中心理事长关涛表示。

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