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在高血压“临界点”的2亿人

每日经济新闻 2022-11-19 18:36:55

每经记者 林姿辰  金喆  许立波  陈星    每经编辑 段炼    

有2.45亿人,头一天还好好的,一夜之间,怎么就成高血压了呢?然而,又是一夜之间,他们的血压再次正常了。

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11月14日,广州新冠肺炎疫情持续爬坡,感染人数逼近5000人大关。曾庆春是南方医科大学南方医院的心血管内科主任医师/教授,每周一下午和周三上午出诊。

这一天,曾庆春一到诊室就感到不一样,广州部分地区被按下静止键后医院冷清了许多,11月13日晚广州多个中心城区发布强化防控的措施,市民出行难度进一步增加,但14日门诊室门口又有人排队了。

好几位是因“焦虑”而来。11月13日,由国家心血管病中心、中国医师协会、中华医学会心血管病学分会等学术机构共同制定并颁布了《中国高血压临床实践指南》。与现行国内外高血压相关指南相比,新指南最大的关注点是将高血压的诊断标准由原来的≥140/90mmHg下调至≥130/80mmHg

消息迅速在网络上发酵。中国是高血压大国,按中国人口基数计算,这一标准变化将增加约一倍(2.45亿)的新“病人”。曾庆春遇到的这几个人血压值都在130/80mmHg和140/90mmHg之间,看到指南后赶紧找医生想办法。

随后,国家卫健委官媒“健康中国”明确表态高血压诊断标准并未改变,仍然是≥140/90mmHg。2亿“高血压患者”一夜之间又变回正常血压,“高血压诊断标准下调”的话题才逐渐平息。但这群在临界点的2亿群体,如何在高血压诊断标准的争议中做好管理?小小10毫米的汞柱标准之差,为何迟迟难以达成统一共识?

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为血压焦虑的“新”患者

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“医生,我是不是已经高血压了?”一名患者还没顾上坐到诊室的凳子上,就已经把问题抛向曾庆春。

曾庆春对这类人群的到来感到很欣慰。他给患者的回答是,血压值处于130/80mmHg~140/90mmHg是高血压的前期表现,但不建议直接用药治疗,特别是《指南》刚刚发布还未得到国家认证,因此不必过于焦虑,建议首先改用健康的生活方式,包括低盐饮食、加强运动、控制体重、保证足够睡眠、避免情绪波动和戒烟限酒等,多数患者的血压会有一定程度的下降。如果3-6个月之后,病人血压还是持续在130/80mmHg之上,可以根据患者的危险分层与患者进行充分的沟通,告知其血压升高的可能危害以及接受降压药物治疗可能带来的利弊,再酌情决定是否启动降压药物治疗。

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图片来源:摄图网_502495629

《每日经济新闻》每经头条记者也注意到,虽然国家卫健委已经明确高血压诊断标准没有改变,但处于“临界点”的人们还是希望从医生那里找到更直观的说法。

11月17日,记者走访成都市一家公立医院发现,临床医生们对于这一话题更加慎重,一名门诊医生表示,“卫健委已经发声了,目前肯定还是按照140/90mmHg 标准判定是否是高血压,再决定是否用药”。该医生还称,近几天来,来看病的人数略有增加,但真正开药的人很少,多是来寻求建议的。

在门诊区域,一位五十多岁的男性正在等待就诊。据他所称,自己之前有确诊的高血压,经过吃药等方式控制下来,但收缩压长期徘徊在133左右。标准一旦修订,意味着他又“变回”了高血压病人。听到消息后,他第一时间赶到医院来询问自己是否需要用药。但最终,这名患者得到了“暂不需要用药”的建议,并从医生那里得到了“先将它(130/80mmHg标准)看成一个健康提醒就好”的说法。

因为听闻高血压标准下调而惊慌的不止这一位“前高血压”病人。四川一名三甲医院主任医师告诉记者,近几天已经有十来个原本的病人打电话或在门诊挂号,询问自己需不需要使用高血压药物。他们的血压范围均在130/80mmHg到140/90mmHg之间。这位医生没有选择给每个病人开药,对于大多数人仍然给出了少吃高盐食物、不抽烟不喝酒、不熬夜、多运动等生活建议。对于有临床并发症的病人,才开具了降压药物。

对此,《指南》制订组专家、河北省人民医院副院长郭艺芳在公众号“郭艺芳心前沿”上写道,在学术界,不同学者之间、不同学术机构之间存在不同的学术观点是很正常的事情,“公说公有理婆说婆有理”的现象非常普遍,大家不必把这次高血压诊断标准的争议看成什么大惊小怪的事情。从专业角度而论,无论主张下调高血压诊断标准还是反对之,都有理由与依据,在此不做详细讨论。但无论正方或反方,其出发点与根本动机却是一致的,这就是更好的管控血压,最大程度地降低高血压对我国居民生命健康的危害。

郭艺芳说,在现实生活中,绝大多数血压处于这个水平的人都认为自己血压正常,极少有人会去关注并干预自己的血压。新指南颁布后,在普通民众中也受到了广泛关注,这是件好事儿,好就好在让大家知道自己的“处境”,让大家知道专家们正在为自己是不是病人激烈争论,让大家知道自己可能是病人、至少是病人的“密接”,让大家还知道自己未来发生心脑血管病的风险已经有所增加。如果这样,就会有更多的人去自觉主动的少吃多动减体重、戒烟限酒少吃盐、生活规律少熬夜、精神放松足睡眠。

曾庆春也很认同文件中将高血压诊断/预防阵线“前移”的理念。近年来,越来越多的研究证据显示,高危的高血压病人的血压控制到130/80mmHg以下,会为患者带来更好的获益。也正是基于相关临床研究证据,美国在2017年将高血压的诊断标准修改为130/80mmHg

《中国高血压防治指南(2018年修订)》也据此进行了适当的补充,提出高血压诊断分两步走,即一般高血压患者应降至小于140/90mmHg;能耐受者和部分高危及以上的患者可以进一步降至小于130/80mmHg。

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图片来源:《中国高血压防治指南(2018年修订)》

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高血压诊断标准已争议多年

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在医学界,指南是疾病防治的重要依据,最好的医生通常能把指南和临床完美结合,行医规则建立在指南基础上,同时又能凭借足够的经验来个体化解决病人难题。

自1976年以来,美国“高血压预防、诊断、评价与治疗联合委员会(JNC)”一直在美国国家卫生研究院(NIH)及其下属的美国国立心肺血液研究所(NHLBI)的管理下发布JNC高血压指南。研究均由NIH和NHLBI发起。专家组以平均四年一次更新的节奏,在1977年到2003年间共发布了7次JNC指南。

不过,2003年JNC7出台后,医生们苦等十年都没等来更新的指南。2014年,在未获任何官方机构背书的前提下,JNC8的专家团队以“第八届全国委员会委员”的身份发表了JNC8。在这份指南中,将60岁以上高血压病人的诊断门槛提到了150/90mmHg。

2017年11月,经多次推迟,原定于2014年发布的美国新高血压指南终于发布。这份长达481页的《2017版成人高血压预防、检出、评价和管理指南》(简称ACC/AHA指南,或美国新指南),由美国心脏病学会(ACC)和美国心脏联合会(AHA)等11个学术团体共同制定,是美国时隔14年首次全面更新的官方高血压指南。

大洋彼岸对高血压的诊断标准发生了翻天覆地的变化,国际上对于是否要将高血压诊断标准下调展开激烈讨论,但真正跟进这一标准的机构和学协会极少。支持者称,诊断标准的下调可将高血压的干预关口前移,减少血压的进一步升高及高血压并发症的发生反对者则认为可能致使患者数量大幅增加,不仅大幅增加了相关领域的医疗负担,还容易引起不必要的恐慌

南昌大学第二附属医院心血管内科副主任杨人强在接受记者采访时指出,早几年就已经听说过这一高血压诊断标准上的争议,但对于国内医生的实际诊疗来说,美国ACC、AHA设立的这套新标准并没有造成多少影响。

在他看来,美国2017年高血压指南所提出的标准对国内高血压诊疗具备一定参考价值,但也需要认识到中美两国人群之间存在差异,“就比如说我们国家的患者,在看病就诊过程中往往更倾向于吃药甚至吊针的这种心态,可能要比其他国家的患者更普遍些,因此(下调高血压诊断标准)对于公众心理的影响会比较大。”

需要指出的是,新《指南》将血压处在130~139/80~89mmHg的人群定义为高血压患者也有临床研究的证据支撑,中国医科大学附属第一医院孙英贤团队的研究指出,与血压值<120/80mmHg的人群相比,血压130~139/85~89mmHg的人群,发生总CVD(心脑血管疾病)风险为1.56倍,其中脑卒中风险为1.95倍,心肌梗死风险为1.99倍

尽管目前学术界对血压值处在130~139/80~89mmHg的人群该如何界定和处理尚无一个清晰的论断,但得到普遍认可的观点是这部分人群在心脑血管疾病上的风险仍不容忽视,不抽烟不喝酒、多运动等生活方式上的改变是值得推荐的此外如果患者也有高血压外的一些并发症、心脑血管疾病、糖尿病等,也需要根据实际情况判断是否启用药物降压。

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图片来源:《中国高血压临床实践指南》

杨人强也向记者表达了类似的观点,身处两套标准夹缝间的这2.43亿“临界点”人群并不需要过度担忧甚至恐慌,并不是被诊断为高血压病人就一定要马上药物干预,人体本身也具有一定自我调节的能力

他还提到,“血压值也只是医生临床上判断高血压患者是否需要启用药物治疗的一个参考因素,除此以外我们还要观察患者是否因为高血压身体出现了损害或是有高血压导致的并发症,然后再来决定是否需要药物治疗。”

如今130/80mmHg的诊断标准重被提及,很多知名专家第一时间出来反对。中国高血压联盟名誉主席、中国医学科学院阜外医院教授刘力生向《中国新闻周刊》表示,其他疾病标准都可以调整,因为那属于学术问题,唯独高血压不行。高血压是目前唯一列入国家管理的心血管慢病防治项目,标准制定不仅仅是学术争议,也与国家民生息息相关,轻易调整会产生颠覆性影响。“按这个标准下调,波及面太广了。原来从事飞行员等高危职业的人群,现在突然被判定为高血压,还能继续从事原有工作吗?出了问题,谁负责?”

曾庆春也从临床医生的角度提出困惑:如果有一个年轻的非高危高血压病人在经过半年的非药物干预后,血压维持在120/81mmHg左右,是不是一定要开出药物治疗的处方?这种情况下药物治疗是否一定能使患者带来更大的获益?将需要进行进一步的临床研究来证实。

“我想这应该也是为什么卫健委暂时不改诊断标准的原因之一,另外如果要改这个标准,还会带来一些社会问题,这是要综合去考虑的;但我认为《指南》能引起公众对高血压的广泛关注是有积极意义的,以后对于血压值处于130/80mmHg~140/90mmHg的病人,我们也会更多地去关注。曾庆春说。

一位不愿具名的专家表示,关于近期高血压的事,在学术界不是新闻,是老闻了。美国2017年进行调整的,而国内是否跟进调整是有争议和分歧的。客观来看,按现行国内标准,高血压患者约有2亿多人,有跟医嘱进行规范治疗的大约1亿人;同时,医生面对130/80mmHg的情况,通常会建议加强运动、改善饮食和生活习惯,一段时间如果无改善,才会建议药物干预。不能认为高血压患者一夜增加一倍,用药一夜增加几倍

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基层医生还在为高血压低诊疗现状头疼

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高血压和糖尿病是目前国内两个占比较重的慢性病,在国内,一旦被诊断出来后,基本就需要常年吃药,大部分病情不可逆。

现有数据显示,我国高血压诊疗情况并不乐观。今年6月23日发布的 《中国心血管健康与疾病报告2021》中提到:中国现有高血压人数2.45亿,但我国的高血压的知晓率、治疗率和控制率(简称“三率”),分别为51.6%、45.8%和16.8%,总体都还处于较低水平。

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北京大学人民医院原高血压科主任医师孙宁玲对《中国新闻周刊》表示,美国高血压知晓率已经很高,治疗率可以达到70%,疾病控制率达到50%~60%。即便将诊断标准下压,也能够基本覆盖新增患者。相较而言,按现有标准估算,国内高血压控制率仅15.3%,农村地区不足6%,有很多高血压患者有待治疗。下调后,国内高血压控制率降到3%,降压药治疗会对现有医疗资源造成挤兑。

在这种情况下,如果下调标准,基层的医生和医疗机构会面临更大的困难。17日,记者联系到入行18年、身处基层公立医院的心内科主任张医生时,在他看来,目前国内高血压诊治的一大问题还在于“三率”不高,而部分患者对高血压的危害认识很难通过标准的改变调整;或者说,即便在现行的高血压诊断标准之下,临床上高血压患者的诊断治疗尚不完美。

例如,医生会建议部分血压值异常的患者采用药物治疗方式将血压控制到140/90mmHg以下,每日测量血压、服药,血压平稳后也应该到医院复查、调整用药剂量,但很多患者并不会遵循医嘱,而是在不适症状消失后自行停止用药或减少用药。

还有更多患者没有意识到高血压的潜在危害。张医生告诉记者,自己所在的门诊还遇到过收缩压已经超过200mmHg的高血压患者,但对方并不接受医生提出的药物治疗建议。

“医生只能去劝导,但有些患者不管怎么说,都不会接纳你的意见。他们的观念是只要身体没有不舒服,就不吃药,导致很多患者再来看病时已经出现了并发症。”张医生说。

此外,高血压作为典型慢性病,全国患者数量超过2亿,人力、财力有限的基层医院更难实现患者随访。据张医生感受,目前基层医院的临床上,高血压患者“发现较晚”的问题比“用药过量”的问题更加突出,大多是出现症状或健康体检指标异常后才到医院就诊。

与此同时,正如北京大学人民医院心血管内科主任医师胡大一所说,基层医生面临着绩效考核的挑战,比如社区医生考核就是血压的达标率,下调标准后意味着有更多病人,他只有去用更多的药来保持达标率。

浙江基层医生戴其乐接受记者采访时表示,按照目前当地执行的规定,对于当地高血压人群的规范管理率要达到61%以上。在其中,还有45%的人群需要满足控制率,即使其血压管控结果把控在合理范围内。

在针对高血压病人的日常管理中,戴其乐需要根据病人血压高低、腰围数据、生活习惯是否不良、有无并发症等多个维度,将管理的高血压病人分为一二三级,其中三级为高危高血压病人。对于这类人群,戴其乐需要进行一个月一次的随访,要求对方定期到医院复查的同时给予长期的用药及生活指导。同时还需要对这类人群建立高血压专项档案,将用药情况、体检结果、评审结果等一一录入其中。而相对轻度的高血压患者,到医院复查的周期相对更长,如一级高血压患者需要三个月进行一次面对面随访。

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图片来源:摄图网_501793306

如果将标准从140/90mmHg下调至130/80mmHg,像戴其乐这样的基层医生需要面对的高血压病人基数就大大增加,同样的百分比要求下,管理的人数规模将大大提升,管理难度一并增加

过去一周,周围也有人找到戴其乐询问,“这样我是不是就变成高血压患者了”。但提到用药时,这部分人群还是表现出了抗拒,更多是寻求生活方式的改善建议。“面对这部分人,我们也不会一上来就让他用药,更多是从低盐饮食、规律运动等生活方式的改变去调整,以达到降低血压的效果”,戴其乐说。

更重要的是,在基层医生的工作中,130/80mmHg到140/90mmHg的人群其实已经纳入管理范围。在电子档案中,他们被称为“高血压高危人群”,对于这部分人,戴其乐也会建议他们定期体检、检测血压及随访、告知生活习惯改善等,防止变成高血压。

“从实际工作层面来讲,我们是不愿意标准下调的,因为增加的工作量会非常多。但从医学和患者角度讲,我更倾向于对心血管危险分层为高危的患者而言,一定程度下调是好事。尤其是对高危因素的年轻患者,更需要调控。因为从治未病角度来看,如果一个人从血压130/80mmHg就开始接受干预,不管是生活方式调整还是小剂量药物,很可能就不会达到140了,无论是从个人健康风险还是发展成脑梗、心梗之后的医疗负担来说,下调是好事”。

但他同时强调,无论是在欧美还是在国内,都不能简单地以数字区分是否是高血压病人,以及是否该用药。“就算患者血压在130/80mmHg-140/90mmHg之间,也需要结合危险分层,是高位还是低位,有没有合并症,还要结合患者的年龄,不能一概而论”。

曾庆春也对国内高血压的三率偏低有些头疼,他认为受限于此,哪怕国内高血压诊断标准变动,也许对提高知晓率有一定积极作用,但对治疗率和控制率不一定能起到预期效果。尤其在农村或者偏远地区,人们对于疾病和健康管理的认识还相对落后,对高血压新诊断标准没有足够的敏感性,能否因为高血压诊断标准下降而注重健康管理还是个未知数。

记者|林姿辰 陈星 金喆 许立波

编辑|段炼统筹编辑|易启江

视觉|邹利

视频编辑|张轶

排版|段炼

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记者手记 | 将高血压标准讨论看作一次“健康提醒”

一场高血压标准之变,在公布之初或许并没有料想到竟能引发了一次涉及学界、产业界、政策制定方的大讨论。

真理越辩越明。无论是主张标准下调的学者专家,还是声明标准未改的主管部门,其依据立场均有可取之处。高血压标准变动与否,既牵涉个体生命身体质量,也牵涉卫生经济学、医疗资源、产业格局变化等方方面面。

与其因一次医学讨论而“惊慌失措”,忧心自己一夜之间成为高血压病人,不妨听从更多临床医生和专家的建议,将这次讨论视作一次友善的健康提醒。打针吃药是其次,及时关注自己的身体信号,维持好的生活习惯,也许可以看作是这场讨论的一点意外收获。

 

参考资料:

[1] 《中国高血压临床实践指南》中华心血管病杂志2022年11月第50卷第11期

[2] 是谁在推动高血压诊断标准下调?》中国新闻周刊,记者:牛荷

[3] 《中国高血压防治指南2018年修订版》人民卫生出版社

[4] 《我国高血压诊断标准是否做了调整?》健康中国微信公众号

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