健康险发展驶入深水区 业内深度布局“解锁”带病体支付难题

银保监会数据显示，2021年我国健康险保费收入8447亿元，同比增长仅3%，相比2015年到2020年的27%复合增长率，健康险增速明显放缓。在业内人士看来，行业主流的健康险产品抢滩“标准体”同质化严重，随着健康险发展驶入深水区，更广大的“非标准体”才是决胜健康险市场的关键所在。

世界卫生组织一项全球性调查结果显示，全球75%的人均处于“亚健康”状态。以高血压、糖尿病患者为例，众多的亚健康人群有着更强的保障意识和需求，却因为投保和核保要求更高，长期面临着“投保难”的尴尬。

让更大的次标体、带病体人群拥有获得保障的机会，近年来，保险业在“带病投保”创新产品方面已有诸多尝试。从投保“不限年龄、不限健康状况”的惠民保火遍全国，到带病人群可投可保的保险产品创新，健康险增量市场空间由此打开。

带病体支付难题是最大痛点

数据显示，2010年-2016年，国内健康险原保费收入从677亿元迅速增长至4042.5亿元，增长超5倍，占人身险保费收入比重从6.37%增至18.2%，占全行业保费收入比重从4.66%增至13%。同时，健康险深度(保费/GDP)由2010年0.17%增至2017年0.53%;健康险密度由2010年50元/人增长至2017年316元/人。

2016年以来，百万医疗险以“网红保险”姿态打入中端医疗市场。此后，百万医疗险持续火爆，与终身重疾险一起成为健康险市场增长最快的两大险种。随着越来越多的保险公司加入健康险产品的竞争当中，在渠道销售成本居高不下的背景下，不乏一些市场参与者采取激进的价格策略，以求在同质化的健康险市场上分一杯羹。

随着百万医疗险等健康险产品的持续迭代，在保障范围上不断扩展疾病种类、增加赔付次数，产品费率已到极致，保费增速明显放缓，健康险发展驶入深水区。

由银保监会牵头研究制定的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提出，力争到2025年，健康险市场规模超过2万亿元。在业内人士看来，健康险要达成这一增量目标并不难。我国已进入老龄化社会，60岁以上老年人已达2.5亿人，提供适应老年群体需求的商业健康险是大势所趋。

对于次标体、带病体人群而言，支付难题是最大痛点。由于在数据积累和风控能力上存在难点，市场上针对老年人为主的“非标准体”健康险产品存在严重的供给缺口。究其原因，以往健康险产品核保环节十分复杂，传统的人工核保以及初级的智能核保，处理方式缺乏个性化、差异化的评估标准，仅接受标准体客户。

据悉，传统的健康险业务销售比较注重25周岁至45周岁这一主力人群。在这种情况下，儿女为父母一辈买保险，除了价格贵，最难的是面临“买无可买”的窘境。这对于部分正处在亚健康状态的中青年未尝不是如此。

在健康人群发展到极限的情况下，行业对于拓展可保人群逐渐重视。一位保险机构人士就曾公开表示：“在该公司销售平台咨询过和尝试购买健康险，但因为身体原因无法投保的用户接近千万量级，这是一个非常大的潜在增量市场，需要更多的覆盖非标体和带病体人群的保险产品，而且是合理加费，大部分客户能够承担得起的保险产品。”

“惠民保”广泛惠及带病人群

《2020年中国卫生健康事业发展统计公报》显示：2020年全国卫生总费用预计达72306.4亿元，其中个人卫生支出20055.3亿元（占27.7%）。由于医疗费用快速增长、我国人口老龄化加速等原因，我国的医保基金面临越来越大的支付压力，因此，为构建更加全面的多层次医疗保障体系，商保在参与社会治理方面能够发挥更大的作用。

“几十元、一百多元保费撬动百万保额”“不限年龄、不限健康状况都能投保” ……

一类具有普惠性质的商业健康险产品——惠民保最近两年迎来爆发式增长，并呈现出“多地开花、逐步下沉”的态势。根据中再寿险联合镁信健康共同发布的《中国惠民保业务发展与展望系列研究报告——2022年惠民保可持续发展趋势洞察》（下称“研究报告”），截至2021年底，已有27个省份推出了200余款惠民保产品，参保总人次达1.4亿，保费总收入已突破140亿元。

观察惠民保业务两年多的发展趋势，惠民保逐渐成为各地市建设多层次医疗保障的标配，覆盖范围由大城市向中小城市辐射，沿海城市向内陆城市辐射；产品价格梯度和保障责任更为多元，对于特定需求的群体实现更有针对性的细分产品保障；向带病体可保可赔方向发展，广泛地缓解了次标体、带病体的支付难题；衔接基本医保，减轻参保人重大医疗疾病支付压力。

对保险公司而言，惠民保带来了保费规模增长和客户积累。在政府支持下保险公司增加了品牌知名度和信任度，同时与政府建立的良好关系，为当地市场的业务拓展打下基础。

值得一提的是，特药责任已成为惠民保保障的“标配”，其既能分摊参保人经济负担，又能够让其得到精准高效的治疗与服务的作用，让参保人的治疗获得感和保障获得感得到了很好的提升。上述研究报告数据显示，目前已有超60款惠民保产品对罕见病用药提供了院外特药责任的保障，且其中有58款产品将罕见病用药及肿瘤特药以统一的正面清单进行管理，让罕见病患者与肿瘤患者享受同等的保障水平。

以2022年的“沪惠保”为例，在原有国内21种特药保障的基础上，增补更替已纳入医保目录的7种特药，并扩展药品至25种，适应症由原来的17种扩充至23种，进一步满足群众急需的高额药品保障。作为行业领军的创新型医疗健康服务平台，镁信健康已经为包括“沪惠保”在内的近百个城市的惠民保项目提供综合运营服务，通过深度参与包括药品保障目录设计、医疗保障理赔服务、增值服务与运营推广等多个环节，链接前沿医疗资源，打造可持续、有竞争力、有感的健康服务生态，推动惠民保良性可持续发展。

“沪惠保”官方披露的数据显示，2021年度“沪惠保”累计赔付金额超7.5亿元，赔案数量21万余件，平均每天赔款金额超200万元，为数万患者家庭减轻医疗费用负担。从赔付年龄来看，年龄最小仅为1周岁，最大达到101周岁，实现了全年龄覆盖。

从构建多层次医疗保障体系的角度看，惠民保位于基本医保和高端商业保险的中间地带，兼具商业性与普惠性。惠民保将高龄人群和罹患过重大疾病人群也纳入了保障范围，且随着政府参与程度的加深，开启了带病体“可保可赔”的新模式，在打破带病体投保和赔付困局方面迈出了坚实的一步。

产业融合助力健康险革新升级

尽管近年医保支付比例逐步提高，但由于商业健康险支付比例不足，中国民众的自费诊疗支付比例仍在50%，令不少民众感慨“看病贵”。在过去的几年中，医保筹资增速放缓，医保支出持续上升，商业健康险被寄予厚望，潜在发展空间极为广阔。

“商业健康险不仅是医保外的重要支付方，更日益成为用户获得优质医疗健康资源的入口

。”镁信健康创始人兼CEO张小栋表示，镁信健康通过支持全国各地惠民保建设，切实为各地参保人群减轻就医用药的负担，提供更全面、更经济、更优质的医疗健康服务。

此外，为了满足更多带病体人群的迫切保障需求，镁信健康联合泰康在线推出全人群可投保的多次给付重疾险“好效保·全能卫士”。据了解，这款产品突破了常规重疾险健康告知严苛、承保人群有限的局限，三高等慢病人群、肿瘤及心脑血管等大病人群均可投保，进一步纾解了患病人群难以购买重疾险的普遍痛点。

在保障责任上，这款产品通过疾病分组实现多次赔付，参保人理赔后次年仍可申请重新投保。健康人群年度最多可赔付3次，最高可享280万赔付额度；患病人群年度最多可赔付2次，最高可享190万赔付额度。肿瘤患者投保后确诊第二次原发性恶性肿瘤，也可享受一次专属赔付；14种特药、75种慢病药品、14种器械等全面药械资源也被纳入了保障责任，基本覆盖市面上各类重疾、慢病治疗中所需要的药品和器械，大大提升了患者对先进药械资源的可及性和可负担性。

考虑到已病人群长期带病生活，对于疾病管理、用药、问诊等需求更强烈，该保障通过前端核保精确识别用户带病状态，为不同患者匹配专家会诊、多学科协作会诊、临床试验协办、慈善赠药项目协办等各类健康服务，助力患者进行更好的健康管理。

截至目前，镁信健康与逾70家知名药企、超80家保险公司开展合作，累计惠及约200万患者，为老百姓节省医疗费用逾20亿元。打破信息孤岛，推动医院、药企、健康管理服务商等相关资源加快联动，镁信健康将积极发挥“医疗+保险”的双平台优势，通过技术和创新连接医疗和保险行业，助力健康险革新升级，弥补带病人群健康保障缺口，不断为构建多层次保障体系贡献力量。