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健康险发展驶入深水区 业内深度布局“解锁”带病体支付难题

2022-09-14 13:57:19

银保监会数据显示,2021年我国健康险保费收入8447亿元,同比增长仅3%,相比2015年到2020年的27%复合增长率,健康险增速明显放缓。在业内人士看来,行业主流的健康险产品抢滩“标准体”同质化严重,随着健康险发展驶入深水区,更广大的“非标准体”才是决胜健康险市场的关键所在。

世界卫生组织一项全球性调查结果显示,全球75%的人均处于“亚健康”状态。以高血压、糖尿病患者为例,众多的亚健康人群有着更强的保障意识和需求,却因为投保和核保要求更高,长期面临着“投保难”的尴尬。

让更大的次标体、带病体人群拥有获得保障的机会,近年来,保险业在“带病投保”创新产品方面已有诸多尝试。从投保“不限年龄、不限健康状况”的惠民保火遍全国,到带病人群可投可保的保险产品创新,健康险增量市场空间由此打开。

带病体支付难题是最大痛点

数据显示,2010年-2016年,国内健康险原保费收入从677亿元迅速增长至4042.5亿元,增长超5倍,占人身险保费收入比重从6.37%增至18.2%,占全行业保费收入比重从4.66%增至13%。同时,健康险深度(保费/GDP)由2010年0.17%增至2017年0.53%;健康险密度由2010年50元/人增长至2017年316元/人。

2016年以来,百万医疗险以“网红保险”姿态打入中端医疗市场。此后,百万医疗险持续火爆,与终身重疾险一起成为健康险市场增长最快的两大险种。随着越来越多的保险公司加入健康险产品的竞争当中,在渠道销售成本居高不下的背景下,不乏一些市场参与者采取激进的价格策略,以求在同质化的健康险市场上分一杯羹。

随着百万医疗险等健康险产品的持续迭代,在保障范围上不断扩展疾病种类、增加赔付次数,产品费率已到极致,保费增速明显放缓,健康险发展驶入深水区。

由银保监会牵头研究制定的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提出,力争到2025年,健康险市场规模超过2万亿元。在业内人士看来,健康险要达成这一增量目标并不难。我国已进入老龄化社会,60岁以上老年人已达2.5亿人,提供适应老年群体需求的商业健康险是大势所趋。

对于次标体、带病体人群而言,支付难题是最大痛点。由于在数据积累和风控能力上存在难点,市场上针对老年人为主的“非标准体”健康险产品存在严重的供给缺口。究其原因,以往健康险产品核保环节十分复杂,传统的人工核保以及初级的智能核保,处理方式缺乏个性化、差异化的评估标准,仅接受标准体客户。

据悉,传统的健康险业务销售比较注重25周岁至45周岁这一主力人群。在这种情况下,儿女为父母一辈买保险,除了价格贵,最难的是面临“买无可买”的窘境。这对于部分正处在亚健康状态的中青年未尝不是如此。

在健康人群发展到极限的情况下,行业对于拓展可保人群逐渐重视。一位保险机构人士就曾公开表示:“在该公司销售平台咨询过和尝试购买健康险,但因为身体原因无法投保的用户接近千万量级,这是一个非常大的潜在增量市场,需要更多的覆盖非标体和带病体人群的保险产品,而且是合理加费,大部分客户能够承担得起的保险产品。”

“惠民保”广泛惠及带病人群

《2020年中国卫生健康事业发展统计公报》显示:2020年全国卫生总费用预计达72306.4亿元,其中个人卫生支出20055.3亿元(占27.7%)。由于医疗费用快速增长、我国人口老龄化加速等原因,我国的医保基金面临越来越大的支付压力,因此,为构建更加全面的多层次医疗保障体系,商保在参与社会治理方面能够发挥更大的作用。

“几十元、一百多元保费撬动百万保额”“不限年龄、不限健康状况都能投保” ……

一类具有普惠性质的商业健康险产品——惠民保最近两年迎来爆发式增长,并呈现出“多地开花、逐步下沉”的态势。根据中再寿险联合镁信健康共同发布的《中国惠民保业务发展与展望系列研究报告——2022年惠民保可持续发展趋势洞察》(下称“研究报告”),截至2021年底,已有27个省份推出了200余款惠民保产品,参保总人次达1.4亿,保费总收入已突破140亿元。

观察惠民保业务两年多的发展趋势,惠民保逐渐成为各地市建设多层次医疗保障的标配,覆盖范围由大城市向中小城市辐射,沿海城市向内陆城市辐射;产品价格梯度和保障责任更为多元,对于特定需求的群体实现更有针对性的细分产品保障;向带病体可保可赔方向发展,广泛地缓解了次标体、带病体的支付难题;衔接基本医保,减轻参保人重大医疗疾病支付压力。

对保险公司而言,惠民保带来了保费规模增长和客户积累。在政府支持下保险公司增加了品牌知名度和信任度,同时与政府建立的良好关系,为当地市场的业务拓展打下基础。

值得一提的是,特药责任已成为惠民保保障的“标配”,其既能分摊参保人经济负担,又能够让其得到精准高效的治疗与服务的作用,让参保人的治疗获得感和保障获得感得到了很好的提升。上述研究报告数据显示,目前已有超60款惠民保产品对罕见病用药提供了院外特药责任的保障,且其中有58款产品将罕见病用药及肿瘤特药以统一的正面清单进行管理,让罕见病患者与肿瘤患者享受同等的保障水平。

以2022年的“沪惠保”为例,在原有国内21种特药保障的基础上,增补更替已纳入医保目录的7种特药,并扩展药品至25种,适应症由原来的17种扩充至23种,进一步满足群众急需的高额药品保障。作为行业领军的创新型医疗健康服务平台,镁信健康已经为包括“沪惠保”在内的近百个城市的惠民保项目提供综合运营服务,通过深度参与包括药品保障目录设计、医疗保障理赔服务、增值服务与运营推广等多个环节,链接前沿医疗资源,打造可持续、有竞争力、有感的健康服务生态,推动惠民保良性可持续发展。

“沪惠保”官方披露的数据显示,2021年度“沪惠保”累计赔付金额超7.5亿元,赔案数量21万余件,平均每天赔款金额超200万元,为数万患者家庭减轻医疗费用负担。从赔付年龄来看,年龄最小仅为1周岁,最大达到101周岁,实现了全年龄覆盖。

从构建多层次医疗保障体系的角度看,惠民保位于基本医保和高端商业保险的中间地带,兼具商业性与普惠性。惠民保将高龄人群和罹患过重大疾病人群也纳入了保障范围,且随着政府参与程度的加深,开启了带病体“可保可赔”的新模式,在打破带病体投保和赔付困局方面迈出了坚实的一步。

产业融合助力健康险革新升级

尽管近年医保支付比例逐步提高,但由于商业健康险支付比例不足,中国民众的自费诊疗支付比例仍在50%,令不少民众感慨“看病贵”。在过去的几年中,医保筹资增速放缓,医保支出持续上升,商业健康险被寄予厚望,潜在发展空间极为广阔。

“商业健康险不仅是医保外的重要支付方,更日益成为用户获得优质医疗健康资源的入口

。”镁信健康创始人兼CEO张小栋表示,镁信健康通过支持全国各地惠民保建设,切实为各地参保人群减轻就医用药的负担,提供更全面、更经济、更优质的医疗健康服务。

此外,为了满足更多带病体人群的迫切保障需求,镁信健康联合泰康在线推出全人群可投保的多次给付重疾险“好效保·全能卫士”。据了解,这款产品突破了常规重疾险健康告知严苛、承保人群有限的局限,三高等慢病人群、肿瘤及心脑血管等大病人群均可投保,进一步纾解了患病人群难以购买重疾险的普遍痛点。

在保障责任上,这款产品通过疾病分组实现多次赔付,参保人理赔后次年仍可申请重新投保。健康人群年度最多可赔付3次,最高可享280万赔付额度;患病人群年度最多可赔付2次,最高可享190万赔付额度。肿瘤患者投保后确诊第二次原发性恶性肿瘤,也可享受一次专属赔付;14种特药、75种慢病药品、14种器械等全面药械资源也被纳入了保障责任,基本覆盖市面上各类重疾、慢病治疗中所需要的药品和器械,大大提升了患者对先进药械资源的可及性和可负担性。

考虑到已病人群长期带病生活,对于疾病管理、用药、问诊等需求更强烈,该保障通过前端核保精确识别用户带病状态,为不同患者匹配专家会诊、多学科协作会诊、临床试验协办、慈善赠药项目协办等各类健康服务,助力患者进行更好的健康管理。

截至目前,镁信健康与逾70家知名药企、超80家保险公司开展合作,累计惠及约200万患者,为老百姓节省医疗费用逾20亿元。打破信息孤岛,推动医院、药企、健康管理服务商等相关资源加快联动,镁信健康将积极发挥“医疗+保险”的双平台优势,通过技术和创新连接医疗和保险行业,助力健康险革新升级,弥补带病人群健康保障缺口,不断为构建多层次保障体系贡献力量。

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责编 方奕奕

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