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专访|国内试管婴儿20年历程见证者刘家恩:市场狂欢短暂,需长期政策支持

每日经济新闻 2022-05-24 09:32:08

◎“辅助生殖行业已到爆发前夜”的说法,在经历4月北京市辅助生殖技术服务项目入保暂缓执行的波折后,又在市场流传。

◎著名胚胎学专家、家恩医疗创始人刘家恩接受《每日经济新闻》记者面访,谈到了相关问题。他认为,当前人口出生率下滑等问题,是日积月累形成的,也需要循序渐进地解决,利好消息带来的市场狂欢都是短暂的,行业发展需要长期政策支持、鼓励。

每经记者 林姿辰    北京报道    每经编辑 陈俊杰    

生还是不生,是个问题。能不能生,是个更麻烦的问题。

对不孕不育夫妻而言,辅助生殖是“救命稻草”,同时,“求子”的需求也孕育了20年来快速发展的市场:公开资料显示,中国不孕不育患者人数超过5000万,育龄女性成功活产一次至少需要花费10万元,甚至更多。

因此,人工辅助生殖纳入医保的任何消息都会引发各方关注。5月上旬,浙江医保局提出要制定辅助生殖技术相关医疗服务价格,并适时纳入医保。随后辅助生殖概念持续走高。“辅助生殖行业已到爆发前夜”的说法,在经历4月北京市辅助生殖技术服务项目入保暂缓执行的波折后,又在市场流传。

这种狂热符合行业发展规律的吗?目前国内试管婴儿市场供需发生了哪些变化,行业的未来会怎样发展?

今年3月,著名胚胎学专家、家恩医疗创始人刘家恩接受《每日经济新闻》记者面访,谈到了相关问题。他认为,当前人口出生率下滑等问题,是日积月累形成的,也需要循序渐进地解决,利好消息带来的市场狂欢都是短暂的,行业发展需要长期政策支持、鼓励。

 

 

44岁生育门槛:人工辅助生殖提供科学解法,试管婴儿是最后一道希望

尽管男性和女性都可能患有不孕不育症,但两性的生理区别,一般会使女性承受的生育压力要多得多。

点进试管婴儿线上交流平台,你会更加明显感受到这点:几乎清一色的女性活跃用户,刷屏的B超图片,HCG(人绒毛膜促性腺激素)、孕酮、雌二醇等听起来生涩的激素名词,她们早已熟稔于心。

而“毕业”“开奖”“求绿灯”等高频词,以及穿插着送子观音和安胎符图片的广场消息——显得她们既像谨慎的考生,又像虔诚的信徒。

尽管出于羞耻心理,在现实生活中,很多不孕不育患者对试管婴儿这一话题保持缄默。但实际上,需要借助人工干预手段进行生育的人群并非小众群体。多家上市公司招股书引用的数据显示,中国不孕不育患者人数超过5000万。

可比起40多年前的人,他们总归是幸运的。

1978年,世界上第一个试管婴儿诞生于英国,至此,不孕患者求助的对象才从巫师变成医生,关注的“神迹”从符号、咒语变成拗口的医学名词和量化指标。

作为现代技术为不孕不育人群带来的福音,人工辅助生殖技术既包括简单的人工授精,也包括相对复杂的试管婴儿,发展至今大概已经囊括了8种治疗方法。

资料来源:医业观察、高禾投资研究中心

其中,第二代和第三代试管婴儿技术的研究中,均有刘家恩的身影。1989年,鉴于人工辅助生殖技术在优生优育、解决不孕不育方面的作用,妇产科专业硕士毕业的刘家恩,受国家公派到比利时布鲁塞尔自由大学医学院学习。

在以生殖医学中心著称的欧洲高校,刘家恩师从世界试管婴儿之父Robert G. Edwards等试管婴儿开拓者,学习人工辅助生殖技术,其在科学技术领域的贡献包括但不限于世界首例植入前胚胎DMD(假肥大性肌营养不良)诊断技术、世界首例将ICSI(单精子卵胞浆内注射)应用于PGD(植入前遗传学诊断)、睾丸精子体外培养成熟技术、超快速植入前胚胎单细胞DNA荧光原位杂交技术(FISH)、植入前胚胎单细胞重复DNA荧光原位杂交技术。

2000年,刘家恩学成归国,等待他的是国内患者独特的求诊路径。

一般来说,国内患者漫长的求子路的起点不在医院,而是中医诊所,只有在中药调理无果后,大多数人才转向医院检查。

对此,刘家恩并无异议。他认为,作为中国传统医学,具有几千年发展历史的中医药对病人“调理气血”的作用无可厚非。而在女方输卵管通畅,排卵正常,男方精子质量优良的背景下看中医,不仅能调节身体,还能抚慰心理,患者随后自然怀孕的可能性也是有的。

事实上,根据刘家恩的接诊经验,来医院求诊的所谓“不孕不育”人群中,最后需要做试管婴儿的人数很少。有的病人不了解医学常识,在医生指导下多可自然怀孕;有的患者激素水平紊乱,通过调理也可以自然怀孕;还有的因为工作紧张、焦虑情绪而无法生育,在接受完心理辅导后也可以自然怀孕。

但是,如果不孕不育的原因是女性输卵管堵塞,或者男性少精,弱精和无精等不可逆原因,一味看中医也于事无补。这类患者“求子梦”寄托在上述人工辅助生殖技术上,其中应用较为广泛的是人工授精和试管婴儿技术。

通俗的讲,相对简单的人工授精技术的开展需要满足一些条件,如女性输卵管通畅、生育功能正常,男性精子质量达标等,是以一种非常接近自然受孕的方式操作的简单人工辅助生殖技术。

而体外受精-胚胎移植“试管婴儿”技术,则需要从女性卵巢体内取出卵细胞,在体外与精子结合后形成胚胎,再把发育良好的胚胎移植到女性子宫中去,其过程比人工授精要加复杂,被称为“求子群体最后一道希望”。

在刘家恩开设的医院,接收的首次求诊病人中,约1/3可以通过科普讲解、监测排卵、调整内分泌等方式自然怀孕;另外2/3的患者可以进行人工授精,如果尝试3、4次未果,再改做试管婴儿。

算上到院门诊咨询、体检后进入试管婴儿周期、定期抽血做B超(2-3次)、取精取卵、胚胎移植、早孕监测,未来2-3个月,选择试管婴儿的患者需要频繁“跑医院”,承担身体和心理的双重压力。

而这些,其实是可以避免的。

刘家恩表示,不孕不育是由多因素引发的结果,而女性年龄是影响不孕不育治疗成功与否的重要因素。从生理角度看,男性和女性的生育年龄有很大区别,前者的生育年限更长,但女性在44岁之后生育功能急剧下降。

具体地说,随着女性年龄增加,其卵细胞的质量会逐步退化,与精子结合后形成的胚胎中出现染色体异常的概率也是随着年龄而增加,超九成难以着床。所以女方年龄越大,成功的可能性就越低。

这意味着,女性的44岁将是夫妻需要共同面对的生育门槛。

作为一名人工辅助生殖专家,刘家恩呼吁年轻人不管当下是否想要孩子,首先要了解生育常识,制定生育规划,女性如果想要生孩子,必须在40岁之前解决。

“生育一事并非你想就能生出来的。有的人在年轻的时候不想要孩子,到一定年龄又想要,错过了最好的时机,这是很可惜的。”刘家恩说。 

试管婴儿20年:从羞于启齿到坦然面对,问诊患者呈年轻化趋势

当代年轻人的生育意愿如何?

根据国家统计局数据,2021出生人口1062万人,出生率为7.52‰。国内出生人口连续四年滑落,出生率为1952年该数据存在以来最低。与此同时,人口老龄化已经成为严肃的现实问题。

这也使不孕不育这一话题受到更多关注。据刘家恩介绍,从成因上看,不孕不育是综合因素作用的结果,而非环境污染、地域差异、种族基因等单纯因素能解释。

1988年,大陆首例试管婴儿在北京大学第三医院降生,掀开了中国人工辅助生殖行业的第一页,但随后十几年国内辅助生殖技术发展缓慢。

著名胚胎学专家、家恩医疗创始人刘家恩 受访者供图

刘家恩回国创办辅助生殖医院时,只有个别大学的公立医院开展试管婴儿工作,其余很多医院都在准备筹备阶段,配套技术人员稀缺。

2002年,刘家恩开始着手筹办医院,但国内并无成立试管婴儿私立医院的先例,要想成为第一个吃螃蟹的人,就需要直面棘手问题。例如,人工辅助生殖技术要求很高,既需要专业医生,胚胎技术员,护理人员,也需要各种专业的精密仪器,而这些恰好是彼时国内所欠缺的。

作为应对,刘家恩和同事自掏腰包从国外进口辅助生殖的耗材设备、培养液,经过自招人员、自己培训,终于满足了基本的建院条件。

2004年,作为国内首家获得批准开展试管婴儿技术的民营医院,刘家恩牵头组建的北京家恩德运医院顺利开业。当时全医院的员工只有几十个人,医护人员和技术人员都是招聘的。

此后,在庞大患者群体的支撑下,家恩德运借助首批病人的成功率以及患者群体的口口相传,很快在北京地区打开局面。

经过20多年的门诊经验,刘家恩也感受到行业的变化,其中问诊患者的年轻化趋势不容忽视。以家恩德运为例,就诊患者平均年龄为34岁到35岁,80后正在成为试管婴儿的主力。

刘家恩认为,这与中国社会变迁有关。具体来说,现代人人均受教育年限延长,很多高学历就业的人群年龄比以前大许多,工作几年后再考虑生育基本超过30岁,而女性的黄金生育年龄是在30岁前。

此外,生活方式变化也让现代人生育能力告急。刘家恩表示,在备孕、怀孕、妊娠的全过程中,睡眠欠佳、抽烟酗酒、工作压力等都可能引起生殖功能下降。“手机夜游族”的生育能力受熬夜影响很大。

形象地说,一名长期熬夜的女性,其卵巢功能要远远差于同龄人,高管、媒体人、律师等习惯于经常熬夜的职业女性群体,在不孕不育人群中占比更高。

同时,这也解释了为什么当代男性精子质量下降明显。过去,业内普遍认为在不孕不育症中,男方因素占30%左右,主要是由精子质量差引起,一对夫妻不孕不育,由男性原因导致的概率约为30%,如今这一数字已经提高到40%左右。

不过,也有值得欣慰的好变化,例如病人群体对试管婴儿的态度正在“从逐步认识,到逐步接受,再到坦然面对”。

刘家恩强调,不孕不育是人类社会存在已久的议题,不同人种群体中不孕不育率均在10%左右。过去,不孕不育群体不愿发声,因此容易被社会忽视。

而辅助生殖行业也愈发繁荣。卫健委数据显示,截至2020年底,我国经批准开展人类辅助生殖技术的医疗机构共有536家,经批准设置人类精子库的医疗机构共有27家,全国各省(区、市)均有开展人类辅助生殖技术的医疗机构,服务可及性不断提高。

与此同时,家恩德运的人员数量也从几十人扩充到150多人。刘家恩表示,“20年发展非常快,(国内辅助生殖)市场已经非常成熟,在技术方面基本上和国际先进水平差不太多了”。

但无奈时刻无从避免。对于三次以上取卵经历还未成功受孕的病人,刘家恩一般会建议他们放弃。因为这说明其卵子、胚胎质量、子宫环境大概率已经无法做成试管婴儿。但对于这一结果,大多数患者一瞬间都无法接受。

“人总是没办法轻易放弃。”刘家恩说。

不难看出,尽管生育、求子一事早已退去远古文明的宗教色彩,并因人工辅助生殖技术的出现变得理性、科学,但求子者内心对孩子的渴望与古代人并无二致。

刘家恩并不赞成盲目的“渴望”,特别是其滋生的消极情绪。比如病人们习惯“组团”建群,可以达到共享成功经验,互助身心困境的效果,但七嘴八舌的讨论也很容易放大焦虑,反而影响手术效果。

刘家恩建议,国内有条件的人工辅助生殖医院可以配套1-2名心理咨询师,对特别紧张的病人进行心理辅导和引导解释,避免焦虑情绪影响手术成功率。

均价3.5~5万/周期:辅助生殖纳入医保暂缓,生育支持政策讨论度走高

热切的求子需求、前沿的科学技术构成国内辅助生殖的市场框架,串联其商业世界的重要主线,却是价格。

根据《中国高龄不孕女性辅助生殖临床实践指南》测算,女性在35岁及以下时,平均需要3个治疗周期成功活产,单次取卵周期价格约3.3万元-4.2万元,35岁以上的女性则需要更长周期。这意味着育龄女性成功活产一次至少需要花费10万元,甚至更多。

这些费用30%~40%流向药费,40%~50%流向手术费,10%~20%流向检查费,贯穿促排卵、取卵、体外受精、胚胎移植、妊娠化验的各个环节,对于手头拮据的患者来说并非小数,一定程度上也限制了辅助生殖渗透率。

因此,近年来呼吁将试管婴儿费用纳入医保的声音不断,今年更是佳音连连。近日,浙江省医疗保障局发布关于公开征求《浙江省医疗保障局关于支持“浙有善育”促进优生优育工作的通知(征求意见稿)》意见建议的通知,提出要制定人工授精和试管婴儿等治疗不孕不育的辅助生殖相关技术医疗服务价格,按照国家相关规定,适时将其纳入生育保险支付范围。

而在今年2月,16项辅助生殖项目拟纳入北京市甲类医保(仅限门诊)的消息在行业引发震动。平安证券在当月的医药生物行业周报中指出,此次进入医保,医保覆盖约8000-11000元。

这意味着如果政策落地执行,一对计划进行试管婴儿手术的夫妻可以把用于单周期治疗的预算减少约20%以上。

不过,4月13日,根据北京市医保局公开披露的信息,“根据医疗保障待遇清单相关规定,按照国家医保局要求,我市辅助生殖技术服务项目纳入医保支付范围工作暂缓执行”。


图片来源:人民网领导留言板

作为生育利好政策,“辅助生殖入保”缘何按下暂停键?业内猜测可能与辅助生殖、美容整形这类消费级医疗服务不符合国家医保“保基本”的原则有关。

刘家恩认为,辅助生殖项目的单价降幅,取决于国家医保资金充裕程度,而不是由企业、个人断然决定的。也许由国家、企业、个人捐赠出资,设立专门的试管婴儿基金,降价力度可能比最初政策的费用减幅更大,甚至包括1.5万-2万左右的进口药都可能报销。

但刘家恩也表示,从国际实践的经验看,试管婴儿涉及流程和技术很多,相关政策落地执行,还需要制定配套细则,以明确报销范围,对患者年龄和次数进行限制,而不是“来者不拒”,那是不可能的事情。

例如,在比利时对符合年龄要求、有适应症的夫妻,减免包括药物在内的试管婴儿治疗费用,大大减轻不孕不育人群的经济压力;在美国,尽管每个州立法不同,但一般来说,医疗保险可以报销2或3次做试管的部分费用,也不是100%全报。

这在一定程度上解释了国内外辅助生殖渗透率的差距。太平洋证券研报显示、2016年国内辅助生殖渗透率为10.2%,低于同期日本56.1%;中国银行证券研报预计,到2023年,中国辅助生殖渗透率为9.2%,美国同期数据为33%。(机构间数据差异或由测算方式导致)

在辅助生殖技术暂未纳入医保报销的当下,减轻国内试管婴儿患者经济压力,主要靠医疗机构给予的价格优惠,而这些折扣一般面向经济困难,或者多次尝试试管婴儿的患者提供。其中民营医疗机构在国家备案后拥有自主定价权,因此价格弹性更高。国内也有医疗保险公司开始涉足这个行业。

刘家恩表示,试管婴儿手术成本相对透明,业内用药基本一致、绝大部分设备耗材从国外进口,因此民营医院和公立医院的整体费用相差不大。但是,公立医院属于免税的医疗机构,依从一定的定价标准,经营成本较低,因此整体价格普遍低于企业性质的民营医院。

尽管辅助生殖入保暂缓执行,但是相关政策的出台和讨论也是行业不断调整的缩影。今年两会期间,人口、生育等话题讨论热度居高不下,多位政协委员针对单身妇女生育、生育率保护等问题建言献策。

例如,全国政协委员、南方科技大学代理副校长金李在一份提案中表示,应尽快改变传统观念,对单身大龄女性,或暂时找不到适合结婚对象而主观愿意生育力保存的女性,放开生育力保存。同时对大龄单身女性非婚生育小孩等行为予以认可,在其上户口、上学、医疗以及其他方面一视同仁。

中国科学院院士、清华大学生命科学学院教授孟安明则建议适当放宽对单身女性冷冻卵子的限制,允许符合条件的医院对25-32岁的单身健康女性、在自愿的基础上实施卵子超排和冷冻。

刘家恩表示,人口是国家发展的核心竞争力之一,目前中国的人口老龄化问题非常明显。为了提高人口出生率,未来一定会有越来越多的生育支持政策出台,可能也会涉及试管婴儿领域。

500多张稀缺执照:市场不会突然爆发,两极格局下私立医院更艰难

除了高技术和高价格,高门槛是辅助生殖行业的另一鲜明特点。

根据当时国家卫生计生委在2015年发布的《人类辅助生殖技术配置规划指导原则(2015版)》和《关于规范人类辅助生殖技术与人类精子库审批的补充规定》,辅助生殖牌照申请流程有4个核心环节,即论证、评审、获取人工授精牌照、获取第一、二代试管婴儿牌照及申请第三代PGT牌照,完整的申请流程长达10年左右。种种限制使稀缺的牌照主要配置在资源强势的公立医院。


辅助生殖行业申请壁垒图片来源:高禾投资

此外,为了保证医疗服务质量,监管机构还会对开展辅助生殖技术的机构医生和实验室人员的业务量、机构周期数、妊娠率等多方面设立标准,每2年进行校验,未通过校验将被收回运营资格。

刘家恩表示,中国辅助生殖机构的成立条件为全球最严。与欧美、日本等国家相比,国内辅助生殖行业不是单一的行业监管,而是行业监管与政府监管并存,监管重点既包括专业技术,也包括医院等级、人员规模、占地面积等多个方面。

不过,尽管行业监管严格,但不同地区的技术、人才储备失衡,辅助生殖机构品质良莠不齐也早已成为业内共识。刘家恩估计,国内优秀、中等、较差三个档位的机构数量大概各占1/3,而随着优质机构患者数量的长年累积,辅助生殖行业强者更强、弱者更弱的两极分化越发明显。

其中,公立医院作为国内医疗领域的主力军,在市场竞争中处于上风,而公立三甲医院在数量、资金、人才、政策等方面享有得天独厚的优势,病源吸引力更强。

民营医院带有企业性质,在医疗体系中起补充作用,其真正与公立医院竞争的领域是某方面的专业技术,以及通过提供专业技术、周到的服务,提升病人就医体验,打造医院品牌。

据刘家恩的从业感受,一般而言,约八成的试管婴儿患者会对周边的试管婴儿中心进行走访调查,在充分咨询和了解后决定就诊医院。出于对公立医院的信任,患者会优选公立医院咨询;而出于公立医院费用更低的印象,大多数患者可能优先选择公立医院作为问诊第一站。

但是,随着经济水平的提高,很多患者更看重就医体验,为了节省等待时间,避免拥杂环境,也会选择手术成功率高的私立医院就医。一般而言,治疗成功的病人会向周围的亲戚朋友介绍医院或医生,这也是私立医院的主力客源。

而对于选择辅助生殖赛道的民营医院,其在市场竞争中并非处于绝对劣势地位,主要原因在于,在热切求子的患者群体眼中,手术成功率是比价格更重要的决策因素,也是各家医院的核心竞争力所在。

也就是说,如果民营医院有好技术和好服务,在保证患者手术成功率的基础上,还能节省患者时间、减轻患者焦虑,也可以在市场竞争中守住地位。而心理因素本身也会对手术成功率产生正向影响。

因此,无论是公立医院还是民营医院,技术和服务才是辅助生殖机构的立身之本。不过,这并不意味着所有赛道的民营医院都顺风顺水。例如,在行业环境变天的产科领域,客源减少是公立医院和民营医院共同面对的现实问题,民营医院“单打独斗”的苦楚暴露的更加明显。

其中,人才资源短缺就是一大挑战。刘家恩表示,民营医院从公立医院“挖人”成本高昂,需要给出其3倍、4倍是甚至10倍的原薪资;而失去了公立医院大平台,转身投向民营医院的大专家能否迅速适应、独当一面,也需要打一个大大的问号。

此外,转型成功的民营医院数量稀少,近年来民营产科医院变卖、倒闭屡见不鲜,也暴露出民营医院面临行业风险时,较弱的生存能力。

刘家恩分析称,医疗领域的底层支撑是技术和人力资源,而专科民营医院在建院之初根据已有技术优势确定了发展方向,当疫情突袭、行业变天导致外界环境突然变化时,缺乏国家的支持,民营医院往往难以实现技术的快速转换,因此转型难度很大。

“民营医院的转型还是要靠自己,转型成功就生存下去,转型不成功就只能关闭,这是当前的一个现实状态。”刘家恩说。

刘家恩表示,未来辅助生殖行业的市场竞争会越来越激烈。公立医院和民营医院的竞争会一直存在,当然竞争的同时也会促进行业发展。

不过,对于市场上“辅助生殖行业进入爆发前夜”的观点,刘家恩认为过于乐观。

首先,从行业特点看,扩张难是辅助生殖中心的一大难点。

根据国家卫健委去年发布的《人类辅助生殖技术应用规划测算参考方法》,各省(区、市)增设的辅助生殖机构数量不超过截至2020年底辅助生殖机构总数的15%,按常住人口数测算原则上每230万-300万人口可设置1个辅助生殖机构;而人类精子库设置每省(区、市)原则上不超过1个。

这意味着,到2025年前,我国新增的辅助生殖机构不得超过80家。而由于国家对辅助生殖技术医疗机构设置实行“一院一证”,因此包括家恩德运以内的众多辅助生殖机构,发展壮大后难以走出地方。

同时,市场需求有限也是限制行业发展的客观原因。刘家恩表示,国内辅助生殖机构数量相对较多,但目前市场病人量并不饱和,因此放宽成立门槛,建立更多辅助生殖机构并无迫切需要的现实基础。

从家恩德运临床接诊的三胎咨询数据显示,要三胎的就诊患者数量也没有呈现爆发趋势。刘家恩表示,当前人口出生率下滑等问题,是日积月累形成的,也需要循序渐进地解决,利好消息带来的市场狂欢都是短暂的,行业发展需要长期政策支持、鼓励。

“这不是炒股,今天有好消息明天股价就翻倍了。”刘家恩说,当代年轻人的生育观念与上一代不同,他们也需要时间去消化、吸收生育政策,这将会是一个长期的战略任务,不可能一两天就完成。

“如果人口出生率能从明年开始逐步上升,那就是一个好现象。”刘家恩说。

封面图片来源:受访者供图

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