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女子投保1年后被确诊患肺癌遭保险公司拒赔 理由是等待期内发病免责 法院:全额赔偿

每日经济新闻 2021-03-16 19:30:17

◎3月16日,“女子投保后患癌索赔60万遭拒”冲上微博热搜第二。

◎法院一审判决保险公司全额赔偿。

每经记者 涂颖浩    每经编辑 段炼    

3月16日,“女子投保后患癌索赔60万遭拒”冲上微博热搜第二,该拒赔案例的当事人将保险公司告上法庭,最终一审判决保险公司全额赔偿。

此事引起微博网友热议,不少网友吐槽保险公司“只收钱不吐出钱”,“说的天花乱坠忽悠人,其实条条框框特别多”。也有网友认为该案应客观对待,“作为投保人肯定希望自己出问题的时候能够获得保险金,而作为保险人,自然应该审查投保人是否符合能够获赔的标准。投保人可以主张自己的权益,这也是正常流程。”

本案中,保险公司拒赔的理由是“合同中有免责条款,其在180天等待期内发病,不应赔偿。”对此,一位不具名理赔人士告诉《每日经济新闻》记者,上述产品条款存在漏洞(没有描述等待期发生症状除外),因此保司据赔不合理。不仅如此,保司没有证据证明结节与癌症有直接因果关系,也面临败诉风险。

保险公司没有尽到明显的提示义务

2019年3月,南京市民宓女士在一家保险公司购买了2份保额合计60万元的重大疾病险,同年7月,在医院被检测出肺部毛玻璃结节,1年后被确诊为肺癌。但其向保险公司提出理赔申请时,对方称合同中有免责条款,其在180天等待期内发病,不应赔偿。

《每日经济新闻》记者注意到,该女士购买的一份保险产品合同条款中约定,“若被保险人于本合同生效或最后复效之日起180日内(含180日)因意外伤害以外的原因初次患本合同所列的重大疾病,我们将无息返还您所交的保费,本合同终止。”

另外一款产品合同条款对于等待期的约定是,“从本合同生效或最后复效之日起180天内(包括180天),被保险人因疾病导致下列情形之一的:(1)身故;(2)首次患本合同约定的重大疾病;(3)首次患本合同约定的轻症疾病,本公司不承担保险责任,无息返还已交保险费,本合同效力终止。”

本案中,南京玄武区人民法院金融庭庭长黄彦杰表示:“(保险条款约定)合同签订之后,等待期之内如果发病是免赔的,这样就免除了保险公司的责任,我们认定这是一个免责条款。”黄彦杰认为,保险公司首先要对条款做到一个提示义务,比如加黑、加粗、加虚线等等,足以引起投保人的注意;第二,在签订合同的时候,保险公司也要对免责条款,通过口头或者书面的形式,向投保人进行释明。

不过,经过法庭调查,两份保险合同中都没有对“180天等待期”这个重要的时间内容显著标识,且保险公司也没有提供证据证明,他们在销售保险合同提醒了消费者。因此,法院认为,这个“180天等待期不发生法律效应”。

对此,有不具名的保险律师表示:“如果保险合同中有免责条款,且不是格式条款,需要看保险公司是否尽到明显的提示义务,如果没有证据证明尽到提示义务(除非录音录像证明),免赔条款很难成为拒赔的理由。”

保司无证据表明其在180天内发病

除了免责条款的认定,本案理赔认定的另一个关键点就是“等待期之内被诊断出肺部磨玻璃结节”是否属于发病。

对此,黄彦杰表示,“我们认为所有的发病按正常理解应该是确诊,而本案中的投保人是在等待期之内被诊断出肺部磨玻璃结节,保险公司也没有举证磨玻璃结节就是肺癌的病症,所以不能认定原告就是在等待期之内发病。”

一位保险理赔人士告诉《每日经济新闻》记者,上述条款中没有描述等待期发生症状除外,且保司没有证据证明结节与癌症有直接因果关系,因此保司拒赔不合理。该理赔人士还表示,在理赔上对条款理解存在分歧,这是保险公司互相抄条款的弊病。尤其是对于一些在重疾险经营上经验不足的公司,很容易抄到条款上的“坑”。

《每日经济新闻》记者了解到,在实操中,重疾险关于这个问题的界定,大致可以分为以下两类:一种是等待期内确诊不予赔付,如本案例中的保险条款约定;第二种是等待期内出现相关症状,延续到等待期后再出险,则不予以赔付。

如以下条款包含“等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续到等待期以后患上一种或多种本合同约定的重大疾病、中症疾病、轻症疾病、男女特定疾病、少儿特定疾病。”

有案例显示,在上述两种保险条款下,若同一个被保险人在等待期内发现甲状腺囊肿,到等待期后该囊肿被确诊为甲状腺癌,在这种情况下,第一类条款下的重疾险应予以赔付;第二类条款则不予以赔付。

上述保险理赔人士对《每日经济新闻》记者进一步表示,若保司认定等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变且延续,还需要承担举证责任,证明该“症状”与所发生疾病的相关性。

封面图片来源:摄图网

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