每日经济新闻 2020-09-30 18:39:36
每经记者 周程程 每经编辑 陈旭
9月30日，国家医疗保障局、财政部发布《关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》（以下简称“通知”）。
通知提出，将加快落实异地就医结算制度，稳妥有序推进门诊费用跨省直接结算试点工作，决定在京津冀、长三角、西南五省份等12个试点省（区、市）的基础上，稳步扩大试点地区、定点医药机构覆盖范围和门诊结算范围。
通知对哪些省份可以申请国家试点提出了3项条件，并要求10月10日前，其他有条件有意愿的省份可向国家医保局报送试点申请，11月底前完成系统改造，12月底前经国家医保局验收后试运行。
《每日经济新闻》记者注意到，9月29日，国务院办公厅发布关于加快推进政务服务“跨省通办”的指导意见，门诊费用跨省直接结算被列入2021年底前实现“跨省通办”的74项事项中。
图片来源：新华社
为方便参保人员就医、解决参保人垫资等问题，目前住院费用跨省直接结算全国范围内已开通。截至2020年7月底，住院费用跨省直接结算定点医疗机构数量为35008家。
为进一步扩大异地就医结算保障范围，门诊费用跨省结算试点工作也已在京津冀、长三角、西南5省区市（云南、贵州、四川、重庆、西藏）启动。
国家医疗保障局基金监管司司长黄华波在9月30日国新办举行的政策例行吹风会上介绍说，截至2020年9月28日，门诊费用跨省直接结算试点工作累计结算202.56万人次，医疗总费用4.96亿元，医保基金支付2.87亿元，门诊费用跨省直接结算取得初步成效。
其中长三角地区门诊费用跨省直接结算定点医疗机构已达7243家，累计结算198.34万人次，医疗总费用4.87亿元，医保基金支付2.79亿元。
西南五省份门诊费用跨省直接结算已开通856家定点医疗机构和1804家定点零售药店，累计就医购药个人账户直接结算38377人次，医疗总费用732.94万元，医保基金支付725.26万元。
京津冀门诊费用跨省直接结算开通定点医疗机构112家，累计结算3796人次，医疗总费用173.35万元，医保基金支付61.67万元。
此次出台的通知提出，2020年底前，总结京津冀、长三角、西南五省份等先行试点地区可复制可推广的试点经验，依托国家医保局跨省异地就医管理子系统（以下简称国家异地就医管理系统）进一步扩大门诊费用跨省直接结算试点范围，探索全国统一的门诊费用跨省直接结算制度体系、运行机制和实现路径。
根据通知，具备以下三项条件的省份可以申请国家试点。
一是省级人民政府高度重视和支持门诊费用跨省直接结算工作，医保部门和财政部门通力合作，跨省异地就医住院直接结算和清算工作开展较好。省级医疗保障行政部门有能力承担国家试点任务，牵头制定本地配套政策，并统筹推进试点；省级医疗保障经办机构具备较强的组织能力和管理服务能力。
二是全省门诊统筹政策标准、管理服务、信息系统相对统一，已基本实现省内门诊费用直接结算。具备统一的线上备案服务渠道，备案服务方便快捷。
三是能够按照国家试点任务和时间进度，高质量完成门诊费用跨省直接结算接口改造。
通知提出了六项具体试点内容，包括统一异地就医转出流程、规范异地就医结算流程和待遇政策、门诊慢特病资格认定和医保管理服务、切实加强就医地监管、强化异地就医资金管理、打造便民高效的异地就医结算服务。
其中，在就医结算与待遇方面，通知提出，在跨省异地就医人员直接结算的门诊费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等的支付范围）。基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等报销政策执行参保地规定。
推进试点工作的同时，黄华波表示，在试点基础上，还将全面推进门诊费用跨省直接结算工作，确保2021年底基本实现门诊费用跨省直接结算，为参保群众提供更加方便快捷、住院门诊一体化的异地就医直接结算服务。
值得注意的是，在便利参保人就医同时，有专家对《每日经济新闻》记者表示，跨省异地就医直接结算也要在医改的整体大方向下进行，即小病还是要留在当地，大医院要更多承接疑难杂症等。所以实现异地就医直接结算也不是任意漫游，而是要针对特定的人群，并建立相关的转诊制度。
此次通知中也明确，坚持分级诊疗制度，引导参保人员有序就医。坚持基本医疗保险异地就医政策、流程、结算方式基本稳定，统一将异地就医纳入就医地经办机构与定点医疗机构的谈判协商、总额控制、智能监控、医保医师管理、医疗服务质量监督等各项管理服务范围。
《门诊费用跨省直接结算经办规程（试行）》中规定了可以申请办理门诊费用跨省直接结算的参保人范围，具体包括以下五类。
异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员；
异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地有关规定的人员；
常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地有关规定的人员；
转诊转院人员：指符合参保地转诊转院规定的人员；
其他人员：指符合参保地规定的异地门诊就医及药店购药人员。
封面图片来源：新华社
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