湖北疑似病例判断标准放宽、无症状感染者也能成传染源……最新版诊疗方案作出这些调整

每经记者 周程程    每经编辑 陈旭    

2月5日，国务院联防联控机制就介绍医疗物资保障的生产、调度、进口等相关工作最新进展，以及新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）解读召开新闻发布会。

基于此次新版诊疗方案的变化，《每日经济新闻》记者在发布会上提问：“相比全国对于疑似病例的判断标准，湖北去掉了‘肺炎影像学特征’，这是不是意味着大部分社区卫生服务中心的技术条件就可以诊断疑似病例，做出这一改变的目的是什么？”

每经记者在发布会现场提问 图片来源：央视新闻截屏画面

对此，国家医疗专家组成员、北京地坛医院感染性疾病诊疗与研究中心首席专家李兴旺在发布会上回应表示，这一变化是为了增加基层医疗机构的诊断能力，因为基层医疗机构不具备CT这样的设备，因此特意在湖北提出来，在病人很多的情况下，只要病人具有发热、呼吸道症状，结合流行病学史，就把他当做疑似病例进行诊断，目的也是为了更好地控制传染源。

湖北疑似病例判断标准去掉“肺炎影像学特征”

2月5日，国家卫生健康委员会发布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》。

从第五版诊疗方案来看，一个新变化是病例诊断根据湖北省和湖北省以外其他省份区别对待。

湖北以外其他省份仍然分为“疑似病例”和“确诊病例”两类。基于已经发现没有明确流行病学史的确诊病例，故将“无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条(发热和/或呼吸道症状；具有上述肺炎影像学特征；发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少)”也纳入疑似病例进行排查。

湖北以外其他省份确诊病例诊断标准没变(需有呼吸道标本或血液标本行实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；或病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源)。

湖北省则增加了“临床诊断”分类，并把“疑似病例”标准修改为：无论有没有流行病学史，只要符合“发热和/或呼吸道症状”和“发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少”这两条临床表现，便可考虑为疑似病例。

与全国对于疑似病例的判断标准相比，湖北省去掉了“肺炎影像学特征”。对这一调整，国家卫健委发布解读称，“相当于疑似病例标准放宽了”。

正如李兴旺所言，在湖北作出这一调整，在病人很多的情况下，只要病人具有发热、呼吸道症状，结合流行病学史，就可以把患者当做疑似病例进行诊断，目的也是为了更好地控制传染源。

同时，第五版诊疗方案中明确，疑似病例具有肺炎影像学特征者，为临床诊断病例。此前，有医生呼吁推荐以CT影像作为筛查重要依据。

而对于确诊病例的诊断标准，无论是湖北省还是湖北以外的其他省份，均未改变。

湖北重症病例增加疑似病例减少

根据国家卫健委发布的数据，2月3日、2月4日新增重症病例已连续两日超过400例。对此，李兴旺表示，在武汉和湖北重症病例增加是比较明显的，重症病例增加的同时，确诊病例也在增加。

发布会现场 每经记者 周程程 摄

“但是我们也看到武汉乃至湖北的疑似病例在减少。”李兴旺指出，这说明整个湖北地区对疑似病例的甄别速度大大加快。随着确诊病例数字增加，相应的重症病例也会增加，这个数字是相符合的。

对于重症病人的演变情况，李兴旺表示，从目前取得的经验看，有的病人开始持续高热，但相当一部分病人在发病时就是中低热，症状不是很重，甚至有的医生很形象地把它称为“他的症状和影像学看到肺炎的表现是分离的”，就是肺炎很重，但是症状不重。

李兴旺表示，这种病人基本上在前一周相对来讲症状比较轻，而到了一周之后，病人可能会出现病情加重。总结重症病例的经验可以看到，加重的时间点更多是在病情最重的时候，大概是在病程第9天到第12天。

“所以，病人是一周后会加重，加重后有快速进展的过程，经验总结出来之后，有助于我们尽早控制病情的加重情况，对加强治疗措施是很有帮助的。”他说。

此外，疑似病人的数量增长情况也备受关注。截至2月4日24时，国家卫生健康委收到31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告现有疑似病例23260例。

而此次第五版诊疗方案对疑似病例判断的标准也进行了调整，即对“发热”症状进行更正，改为“发热或有呼吸道症状”。

李兴旺解释说，这意味着对于临床表现比较轻，但是也具有流行病学史的病人不能放过，目的也是为了早期发现病人，早期诊断、早期隔离治疗。这一改变有可能会增加疑似病例的数量，但如果能够及早把这部分不太典型的病例搜索出来，对于控制疫情、控制传染源也是很有好处的。

图片来源：新华社

无症状感染者传播病毒能力比重病人弱

另一个值得注意的调整是，第五版诊疗方案显示，无症状感染者也有可能成为传染源。

李兴旺表示，目前确实发现了这样的情况。从目前发现的无症状感染者来说，主要是和病人密切接触者，家庭成员发生得更多一点。这种病人本身没有明显的临床表现，比如发热、乏力、肺炎，但如果做咽拭子检查的话，核酸是阳性的，所以把他定义为无症状感染者。

无症状感染者为什么可能是传染源？李兴旺表示，从发病机制来讲，这样的病人既然带有病毒，就可能会造成传播，但是从情况来看，既然病人是无症状感染者，相对病情偏轻，病毒量的多少和病情轻重还是有一定相关性的，就是说病毒量会比较少，因此在传播能力上会比重病人的弱一点。

在传播途径上，第五版诊疗方案也进行了修改：“经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径，气溶胶和消化道等传染途径尚待明确”。而此前第四版诊疗方案则表述为“经呼吸道飞沫传播是主要的传播途径，亦可通过接触传播”。

对于传播途径的微调，国家卫生健康委医政医管局监察专员郭燕红表示，这是基于对临床疾病的不断认识加深所总结出来的。大部分病例都是以呼吸道传播、飞沫传播为主，且粪便当中也检查出核酸检测的阳性，所以也不排除经消化道传播的可能性。

李兴旺也表示，气溶胶的传播在呼吸道传染病中是可以看到的，但对于新型冠状病毒有没有气溶胶传播的情况，目前是不明确的。社会对传播途径很关注，包括在粪便中查到病毒，这种肠道的传播途径会不会有？目前没有更多的证据。所以诊疗方案中写的是尚待明确。

“我们关注到了这个现象，但是我们要做更多的研究工作，今后有证据时可能会更改传播途径的写法。”他说。

封面图片来源：新华社