医保支付改革来了 按病种付费试点大幕将启

每经记者 胡健    每经实习记者 丁新磊    每经编辑 陈星    

图片来源：视觉中国

病人入院后因为不知道自己将接受哪种治疗方法、用哪些药、做哪些检查，因而无法知道治疗费用的事情时有发生。这种境遇今后有望改变。

12月20日，国家医疗保障局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（以下简称《通知》）。《通知》披露，国家医保局正在研究制定适合我国医疗服务体系和医保管理能力的DRGs标准，并在部分城市启动按DRGs付费试点。

DRGs付费是综合患者年龄、性别、疾病诊断、治疗手段、病情等因素，将情况相近或相似的住院患者划分到同一个类别，再通过科学测算制定出每一类的付费标准，医保机构以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。

各省可推荐试点候选城市

DRGs(Diagnosis Related Groups)，中文一般译为疾病诊断相关分组，最早产生于美国，是20世纪70年代耶鲁大学卫生研究中心对美国70余万份病案进行分析研究，提出的一种新型的住院患者病例分组方法。

DRGs付费是将情况相近或相似的住院患者划分到同一个类别，统一付费标准。

《通知》提出，原则上各省可推荐1-2个城市（直辖市以全市为单位）作为国家试点候选城市。

试点城市医保信息系统要具有相对统一的医保药品、诊疗项目和耗材编码；能够提供近三年的完整、规范、标准化医保结算数据；具备安装DRGs分组器的硬件网络环境和运维能力，支持与医疗机构信息系统、DRGs分组器互联互通，保证数据传输的及时性、完整性和准确性。

试点城市至少有3家以上的医疗机构具备开展按DRGs付费试点的条件。试点医疗机构医院领导层和医护人员有较强的改革主动性，并能准确把握改革内涵；诊疗流程基本规范，具有较强的病案编码人员队伍及健全的病案管理制度；可以提供分组必须的近三年的完整、规范、标准化的医疗相关数据；具备对HIS系统接口进行改造的能力，与医保经办系统及分组器实现数据互传。

此外，试点城市医保基金需运行平稳，有一定结余。

《通知》要求各省要指导拟申报国家试点城市做好调查摸底、数据收集等前期准备和申报工作。12月20日前将相关材料报送国家医保局。国家医保局综合评估后确定试点城市及后续工作。

已有部分医疗机构开始试点 

公开资料显示，DRGs付费是单病种付费的进一步升级探索，是预先支付机制。这意味着如果治疗实际费用超出相关规定的标准，则需要由医院来消化超出部分。因此医院必定会主动降低医疗成本，控制医疗费用。

如果实际治疗费用低于规定标准额度，盈余也将纳入医院的收入。DRGs付费会促使医务人员采取最为合理、最为经济的治疗方案。

这种以疾病划分类别的付费方式，一方面将控制医院的过度服务、促进医疗资源的合理利用；另一方面将有效遏制看病贵的情况，将会是一种更严格有效的控费手段。

此前已有部分医疗机构开始了DRGs支付试点，起到了较好的控费效果。

据媒体报道，北医三院、北大人民医院等北京六家大型三甲医院DRGs支付试点中，选择了108个病组。这样操作后，108个病组的医疗成本支出平均下降19%。

据陕西省安康市汉滨区卫计局有关人员介绍，自2017年10月开始实行DRG付费改革以来，从汉滨区第一医院、第二医院、第三医院、中医院四家医院的运行数据来看，效果让人满意。四家医院从试运行至今，始终保持了较高的病历上传率和入组率，出院病人入组率已经基本稳定在99.99%；平均住院日总体呈下降趋势，次均住院费用较试点初也略有下降，而病例组合指数呈上升趋势。

其实，DRGs并不是刚刚提出的新概念。

早在2017年6月，国务院办公厅发布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》就明确提到：2017年起，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。国家选择部分地区开展DRGs付费试点，到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。

今年3月，《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》发布，再次强调全面推行以按病种付费为重点的多元复合式医保支付方式，2018年国家统一确定100个以上的病种，指导各地推进实施DRG付费试点。