废除“以药养医”会否助涨医生收“红包”？

喻春来/文

现在，各地医院都在要求搞医改，其中最重要的一项改革内容就是不要再“以药养医”，但是，这不是一个简单的问题，容易不容易需要做一个探讨。

中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏在中欧国际工商学院2012第八届中国健康产业高峰论坛上这样说到：“以药养医，最直观的，最容易理解的原因就是把医疗服务的价格定低了。感觉很有些道理。

目前，中国总体医疗费用占GDP的比重并不高。按2011年算，国内整个医疗费用占GDP的比重不到5%，但是，药品费用占GDP的比重高达2.2%左右。按医院药品销售30%毛利估算的话，药品费用中大约有3000来亿是养医的。如果扣掉这3000来亿被虚抬起来的药品价格，那么，国内药品占GDP的比重就大约是1.6%左右，比世界上的其它国家略高一点。

由于，过去的计划经济体制下，国内医疗服务价格定得很低，当时就允许医院卖药可以赚15%的利润。现在，我们进入了市场经济体制，这个定价模式一直坚持下来，以维持医疗资源以公立为主导的性质。

现在就出现矛盾冲突，一方面，医生的人力资源开始高度市场化，但是，公立医院收入分配还是行政分配体制。

一个医生既可以当医生，也可以当医药代表，也可以到药品公司去干其他的。如果一个好的医生到一个外资医院去工作，年收入能够达到60-70万，然而在公立三甲医院一年就收入6-7万，这个不可能的，这个体制是维持不住的。

在北京，一个主任医师，你要看他的工资单，你会发现他一个月的收入就4000-5000元，但是，事实上一个主任医师的收入远不止这些。北京三甲医院的副主任、主任医师的工资卡可以说根本不动，那个钱根本不在他们眼里，这些工资是人事管理和政府管理部门认可，或者说假装认可的一个医生收入，实际上，大家都知道医生收入远不止档案工资那么点。

除工资卡外，医生还有其他的一些收入，医院不愿意告诉你，但是，在医院内部大家都知道，心照不宣而已，因为医院各科室都有或多或少的奖金，还有一块儿医生不承认，比如说红包和回扣收入。

这就是一个市场化人力资源配置机制，已经给医生定市场化价格。事实上，也是按照和市场化价格差不多的价格，给公立医院的医生支付实际收入。

所有的这些收入都意味着医生是按市场化的方式来取得收入的，但是政府不承认，也没法承认。因为一承认让它透明化，又想维持公立医院单位的国有事业单位的这么一个体制，就会产生很大问题。

如果一个医生的年收入能够拿到50万，那么一个老师的年收入要拿多少？一个公务员的年收入要拿多少？一个职业军人的年收入要拿多少？

英国的全科医生收入大约是英国GDP的4.8倍，中国医生如果是财政发工资，发4倍的话，按照北京人均GDP算，也就是32万，如果北京的社区医生或者说北京的二三级医院的主治医师，财政能够年收入发到32万，还真的不错了是吧？但是问题是一旦给他们发32万，老师、军人、公务员发多少钱？政府怎么确定作为国有事业单位职工的档案工资呢？

过去，医院药品收入绝不只有15%，还有一个30%。取消以药养医后，医院收入主要来自于医疗服务收入，这对公立医院来说是一个净收益。按照国有事业单位财务制度规定，收支结余用于个人分配的不能超过30%，也就是说医疗服务价格上涨，带来医院收入增加，并不能明确地用作医生透明化的奖金，否则就违规了。

同样，医疗服务价格上涨，医保付费也将增加，医保付费机制改革让医院有很强的控制成本动力，但按现行规定，省下来医保费医院也只能分到30%飞以下，在这个情况下医生又有多大的积极性，愿意降低成本。

所以，废除以药养医并不是仅仅提高医疗服务价格那么简单，必须配套以公立医院其他的改革，包括人事、收入分配制度等等。所有这些改革做不了或者说没做，单兵突进搞医保付费，不会取得预期的效果。