傅克友：搞清医生吃回扣根源才能找准治理方向

每经评论员 傅克友

改革遇到了老问题，改来改去还在原地转圈，这也许就是所谓的老生常谈。比如，关于医生吃回扣，这两天在央视报道下，再次成为众矢之的、举国焦点。

报道说，在大城市的医院里，长期存在一些不看病的“特殊患者”，他们不仅和医生熟悉，而且神通广大，能和医生进行某种交易。央视记者历时8个月，调查了上海、湖南两地的6家大型医院，发现这些被称为医药代表的“特殊患者”通过天天跑医院向医生推销药品。医生开出处方后，只要患者购买了药品，医药代表就能获取近10%左右的提成。而他们返给医生的药品回扣，比例高的在40%左右。国家卫生计生委对此高度重视，立即要求严查重处。

如果这仅仅是个案现象，能够惩前毖后，当然不足挂齿。但问题在于：医生吃回扣的现象并非孤立事件，而是现有药品采购机制下的一枚恶果。事实上，医生吃回扣现象牵涉到医改的大命题。在某种程度上，这种现象的存在，表明药品采购体制改革还有继续推进、继续深入的空间。只有搞清医生吃回扣的真正根源，才能“对症下药”，找准改革的方向。

医生之所以最高能吃40%的回扣，在于这里面存在巨大的价差，即部分药品的中标价与市场价相比高得离谱。调查发现，药品中标价是市场价批发价的数倍，最高超10倍。这给了医药代表上下其手的机会，也给了医生“以权谋私”的空间。

为何会存在如此虚高的价格？“新医改”基本药物制度的本意，是通过制定统一的“适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理，能够保障供应、公众可公平获得”的基本药物目录，来降低老百姓的药品费用负担。但是由于省级集中采购层级高，决策程序复杂，难以快速顺应市场行情变动，加之集中招标采购的高度集权和垄断，导致个别药品价格越招越高，而另一方面低价药非常短缺。

统一招标，表面上有药品供给方的市场竞价行为，但从药品采购方来说，则有强烈的计划管理色彩。本质上这是对医院的不信任，从而希望通过统一的管理、集中的权力、垄断的资源来压缩中间环节，降低虚高价格，排除医院与生产企业的直接交易。但市场的无形之手会千方百计发挥作用，不在这里，就在那里，于是就有了医药代表的寻租行为。

进一步追问，在现有的药品采购体制之下，不信任医院尤其是公立医院，也不是没有道理。因为这些公立医院在医疗市场处于垄断地位，占据了太多的医疗资源，而且“以药养医”的情况还大量存在。医院和病人之间本来就信息不对称，因此似乎也不能放任医院自行采购药品。

这就是药品采购体制改革的症结所在：回避了最根本的公立医院资源垄断问题，没有破除“以药养医”的桎梏，只能在行政化的道路上有所收缩。医生收取回扣的现象就是在这样的背景下“老生常谈”的。

经济学家刘国恩指出中国医疗机构格局的问题：三级医院面向全体民众提供庞大的一般门诊服务，二级医院成了“医疗领域里面被爱情遗忘的角落”，基层医疗机构则沦为开药的地方，这就形成了一种“倒三角”的结构。

改革的方向，应该让这种“倒三角”变成“正三角”，建立分级诊疗制度，让公立医院瘦身，让医疗资源下沉，并且吸引社会资本的参与，促进市场的有效竞争。

至于“以药养医”，是建立在医疗服务价格管制基础上的。据统计，全国医疗总费用中，门诊药费占48.3%，住院药费占36.9%，而英美等发达国家药费占比仅为10%左右。由于医患信息不对称，医生手中的权力就容易滥用；而医疗服务价格的管制，又带来了医生“利从药出”的道德风险。如果医生的主要收入是靠医疗服务、诊断质量来获取，而不是靠药品加价，那么医生就有动力来减少开药，医药代表也就没有了寻租的空间。

无论是公立医院改革，还是打破“以药养医”，都意味着医改方向的新选择，即让市场在医疗资源配置中更好地发挥作用。如果再推动医保机构购买医疗服务，进行“打包付费”，对医院给予充分的正向激励，那么医生吃回扣的现象则几可绝迹。