控费成健康险瓶颈 大数据精准分析可助力解决

每经编辑 每经记者 袁园    

◎每经记者 袁园

11月15日，由每日经济新闻举办的“健康险创新论坛”召开，10位与会业内人士围绕控费、数据、创新三大主题深入交流。

参与对话环节的业内人士包括：弘康人寿总裁张科、平安健康险战略企划部副总经理蒲璞、同方全球人寿产品开发部负责人、华夏人寿法人保险事业部总经理张新、长城人寿经代团险部总经理苏蕴辉、渤海人寿多元渠道部总经理刘刚、国华人寿信息技术总监赵岩、大数医达创始人邓侃等。

与会人士就健康险的市场前景、发展困境与大数据结合等多个方面进行了深入探讨，为健康险的长远发展给出了个人意见和建议。同时，参会人士期待，未来健康险产品能够成为市场上的主流产品之一。

在多重因素的作用下，我国商业健康险高速发展。保监会统计数据显示，今年前三季度，健康险业务原保险保费收入为3430.41亿元，同比增长86.77%。

目前，保险公司在发展商业健康险的过程中，如何更好地与医疗服务方合作，获得更多的医疗信息和数据，从而制定出更加个性化的产品，并控制自身的成本，成为摆在诸多保险公司面前的一道难题。

在每日经济新闻11月15日举办的“健康险创新论坛”上，与会业内人士指出，健康险盈利情况不乐观，可以从数据互通、医疗资源共享等方面入手，实现控费端资源的合作，来解决这个问题。

健康险短期盈利状况堪忧

实际上，国内商业健康保险的发展看似不错，但专业险企可能仍在亏钱。多年以来，业内对商业健康险的定位尚不明晰，还没有走上专业化的发展道路。险企在医院和机构遇阻，导致医疗费用风险较难控制，赔付成本居高不下，如何省着花钱成了商业健康险发展的难题。

同方全球人寿产品开发部负责人表示，因为过度治疗、理赔标准不完善等问题导致医疗理赔率太高，保险企业面临的风险较大，尤其是团体医疗险盈利情况都比较差，这给医疗险的发展带来一定困难。目前集中做重大疾病保险，很大程度上是因为重疾险的风险较容易控制，而不是说大家更需要重大疾病保险，不需要医疗险。

据悉，商业健康保险的核心是医疗服务，其主要围绕医疗资源做寻找、评估、优化和监督四方面工作。首先要为客户搭建医疗资源绿色通道，在此基础上对医疗资源做出评估，然后再优化资源、精确分诊，同时还要监督医疗资源的服务。因此，即使保险本身拥有高利润回报，可以在保费收缴后做二次投资，但作为消费险的健康险却仍然无法在世界上做大。

此外，健康险所面对的是越来越不健康的环境和越来越高的生活风险，随便一种疾病或许就能花穿保额。

“整个健康险在中国大陆，赔付情况都是比较高的，盈利状况也是不乐观的。事实上，很多国家和地区的健康险都处于微利状况。从北美和欧洲的商业健康保险来看，尤其是欧洲的商业健康保险，总体来讲也是属于微利的。”渤海人寿多元渠道部总经理刘刚认为，健康险盈利状况不乐观，一是由于普遍存在的逆选择风险，短期还很难看到解决的办法；二是作为商业保险公司，在与医疗系统谈判的时候是不对等的，也无法实现在医疗费用和诊疗费用上对成本的管控，目前尚没有一个特别好的解决办法。

共享数据、医疗资源成解决之道

面临健康险控费、盈利难题，与会人士呼吁，应该从大数据精准分析、数据共享和医疗资源共享等方面进行解决，但目前尚未形成行业共识，仍有很多壁垒有待打破。

“之前阿里曾经想做类似的事情，把各家公司的数据整合到它的数据系统里面，这样保险公司就能够相互进行合作。”华夏人寿法人保险事业部总经理张新表示，险企把数据给阿里的前提是，阿里后续会帮助保险公司做大数据的精准分析，因为它有海量数据，可以去比对客户的消费习惯，客户购买的产品，然后还可以协助保险公司催缴、续期保费。

张新介绍说，但是这项事情没有推动下去，其中可能有很多待考虑的问题，比如说客户信息的安全性，这在保险条例里也是有相关规定的。虽然他承诺过不做任何泄露客户信息的事情，但是险企做了这个事儿，实际上就已经开始把客户信息透露给了第三方。所以在这方面还是存在壁垒的。如何去整合这些资源是一个需要解决的问题。

除了整合数据，医疗资源共享也成为业内认为可以解决健康险盈利的一个途径。近年来，很多大的保险集团都开始收购医院，来作为支撑健康险发展的一个医疗支柱，这也被看做是解决健康险发展的一个方法。

“相对来说，平安在医院的布局做得还不算很激进，因为医院相对来说是一个比较重资产的业务。而且医院管理这方面，实际上相对来说也是蛮专业的。”平安健康险的战略企划部总经理蒲璞表示，平安有一个整体的医疗战略，也就是两个聚焦：一是聚焦资产；二是聚焦健康。所以这两年，平安在这方面有所作为。第一个就是线上布局，站在整个集团的角度上来看这个问题的话，线上平安保险主要是通过平安好医生这个入口，希望能够抓住线上的入口；其次是线下布局，主要是通过万家诊所（都是一些独立的法人企业），希望能够把线下的诊所打通。

对于医院这方面，显然不是所有险企都能做到的。“目前医院相对来说是一个重资产。同时，医院原有的利益格局很难去打破，因为医院内部原有的治理、原有的卫生体系理念都是很难打破的。”蒲璞认为，业内布局医院还是要谨慎。

对此，刘刚认为，与大医院收购所不同的是，中小商业保险公司自己联合起来，比如说把各自手里的医院网点资源拿出来，实现共享，实现在控费端资源的共享和合作。有可能这是一个可行的办法，对整个保险行业来讲，对于商业保险公司从事健康险来讲，应该是一个很有帮助的做法。

《每日经济新闻》记者注意到，在健康险控费方面，多家公司负责人表示希望跟医院打通医疗数据，从而更精确地了解投保人的健康状况，但在打通医疗资源方面，业内人士还是希望从国家层面、顶层设计方面来推动。

嘉宾观点

弘康人寿总裁张科：重疾险与终身寿险解绑是一种探索

◎每经记者 袁园

在短短的几年时间内，健康险就呈现出了急速发展的态势，在市场需求的刺激下，保费规模、产品数量等快速膨胀。但作为尚未发展到成熟阶段的健康险，各家保险机构所能做的也就是不断地去尝试。

弘康人寿总经理张科在每日经济新闻11月15日举办的“健康险创新论坛”上表示，目前，弘康人寿在医疗险方面的业务涉及并得不多，但在重疾险方面，还是有一些尝试的。“在这方面我们做了一些小创新，不再将重疾险与终身寿险捆绑在一起。”张科坦言，“这两款产品的功能完全不一致，特别是在中国当前的社会和经济文化背景下，中低保额的终身寿险并不能完全体现它的价值。将两款功能各异的险种强行捆绑在一起，很可能出现‘1+1

张科进一步坦言，“总体说，健康险市场发展前景远大，消费者也非常需要这样的产品。”健康险跟其他险种不同，受医疗政策及大环境影响很大，需要保险公司实时掌握并不断地创新。

国华人寿信息技术总监赵岩：电商为意外险健康险发展提供新模式

◎每经记者 涂颖浩

国华人寿信息技术总监赵岩在每日经济新闻11月15日举办的“健康险创新论坛”上表示，就国华人寿而言，长期返还型的意外险和健康险目前占其长期性产品约40%~50%的份额，其中，意健险在电商部门的销售占比较大。而且基于对市场利率下行的判断，未来将进一步的提高意健险，尤其是长期返还型意健险的销售比例，以起到费差上的对冲作用。

赵岩分析称，一方面，从客户体验的角度看，以电商渠道为主要载体的健康管理产品会有较大商机；另一方面，电商渠道对未来中国意健险的发展提供了一种新模式。“从电商渠道获得的意健险客户，比传统渠道获得的要低10~20岁，这块市场未来会有很大空间。”赵岩表示。

从成本的角度看，相比传统渠道占据了太多的销售前端成本，目前互联网首期费用还比较低，而较低的渠道费用将有助于整个业态的发展。

此外，在互联网渠道销售健康险，可以与再保险之间形成一个良性的互动。赵岩指出，现在很多险种在首年是公司自担风险，理赔数据显示并没有多少赔付。第二年自保公司可以case by case地给发来再保险的协议，有助于行业降低中国的再保险成本。尤其是意健险，其特点是再保险的成本决定整个行业意健险成本的60%~70%。

大数医达创始人邓侃：大数据与医疗结合可解决知情权问题

◎每经记者 袁园

大数医达创始人邓侃在每日经济新闻11月15日举办的“健康险创新论坛”上表示，“从当前用户在网络上搜索医疗的关键词等方面看，用户关心的有两件事，第一是知情权，即诊断和解释；第二是行动方案，包括后期就诊时的找医生、找保险等”邓侃表示。

因此，邓侃把医疗和大数据结合起来，以解决两个问题：第一，症状对应疾病，以解决知情权的问题；第二，尽可能收集所有医院的案例，准确地了解医院、医生的特长，为患者提供就医参考。

邓侃表示，大数据对保险的作用有以下三方面：

第一，产品设计方面。在险企发布产品之前，可以跟大数医达联合做设计方案，以提供健康险保障范围内各种病例的平均治疗费用等。同时，还可以给健康险产品的服务项目提供建议，使它的附加、后期服务更贴合消费需求；

第二，获客方面。大数据可以通过对用户需求分析，向用户推送特定产品。“在客户有需求时兜售产品，效果是最好的。”邓侃表示，大数医达可以收集客户的健康状况进行精准营销。

第三，审核单子方面。目前，国内医保信息并不完善，消费者去医院就医时对个人信息的审核也不严谨，这些行为给保险公司的后期核保理赔带来了困难。邓侃表示，如果通过大数据回溯机制进行审核的话，这些行为就很容易被审查出来。