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国家医保局:到2025年底DRG/DIP支付方式基本实现全覆盖

每日经济新闻 2021-11-28 22:05:22

每经记者 李彪 实习记者 李明明    每经编辑 陈旭    

11月26日,国家医疗保障局发布关于印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的通知。

国家医保局于2019年5月在30个统筹地区开展按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,即DRG)试点,将住院患者按照疾病严重程度、治疗方法复杂程度以及资源消耗程度的相似性分成一定数量的疾病组,原则上覆盖所有急性住院病人。

DIP是以历史数据为基础,依据现实匹配关系对每个病例的“疾病诊断+治疗方式”进行穷举与聚类,将稳定的住院病种进行组合,根据各病种费用均值、技术难度等与某基准病种的比例关系确定相应的病种点数,再结合点数单价及各医疗机构开展的总点数计算出支付总金额,是医保向医疗机构进行支付的方法。

在总结推广2019~2021年DRG/ DIP付费国家试点有效做法的基础上,国家医保局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》(以下简称计划),要求加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖。

改革2025年底覆盖完

计划提出,从2022到2024年,全面完成DRG/DIP付费方式改革任务,推动医保高质量发展。

到2024年底,全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作,先期启动试点地区不断巩固改革成果;到2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖。

计划为何会强调这几个时间节点安排,又为什么要在2025年底完成DRG/ DIP支付方式覆盖所有符合条件的医疗机构?

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障和护理保障研究室主任王宗凡告诉《每日经济新闻》记者,这是根据“十四五”全民医疗保障规划的时间节点和安排来推进的,DRG/DIP是整个“十四五”全民医疗保障规划里最核心的内容,也是技术最复杂的方式,目前来说,推进DRG/ DIP的相关政策和经验已经比较完备了。

“一些试点的地方已经全面推开这种联动支付方式了,后三年就是希望把两种支付方式组合起来,能够覆盖到所有的地区。并且在三年里,从统筹地区、医院的范围等每年都有一个往前递进的过程,而且各个地方实施条件和能力不同、医院准备的情况也不同,条件成熟的地方就早一点,条件差一点的地方就可以稍微晚一些,但是从现在开始就要准备了。”

计划强调,在2019~2021年试点基础上,按2022年、2023年、2024年三年进度安排。以省(自治区、直辖市)为单位,分别启动不少于40%、30%、30%的统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费。鼓励以省(自治区、直辖市)为单位提前完成统筹地区全覆盖任务。

对医疗机构提出很大挑战

计划提出,要抓医保基金全面覆盖(原则上达到70%)。统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后,按三年安排实现DRG/ DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出达到70%,每年进度应分别不低于30%、50%、70%,2024年启动地区须于两年内完成。鼓励超过70%的基金总额预算覆盖率。

值得一提的是,计划要求统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后,按三年安排实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖,每年进度应分别不低于40%、30%、30%,2024年启动地区须于两年内完成。

王宗凡认为,其中涉及医保机构和医疗机构两方的能力需要提升,因为DRG/ DIP都是比较复杂的、技术含量很高的付费方式,医保机构也要学习怎么样能够充分掌握其精髓,所以在管理的机制方法上,还需要很大的提升。

计划中也指出,要加强专业能力建设。国家、省(自治区、直辖市)、统筹区分级开展分管领导、处(科)负责人和业务骨干培训。要规范培训内容、丰富培训形式,保证培训规模,确保培训质量。要建立干中学、学中干的良性互动机制,完善交叉评估交流与集中调研机制,国家医保局每年组织1~2次交叉调研评估活动。

王宗凡认为,对医院来讲这是一个很大的挑战,因为很多医院此前大都是粗放式发展,以增加床位接诊更多的病人来提高业务流水。

而现在的逻辑就不一样了,因为DRG/DIP最核心的意义就是希望医院去控成本,不是花的钱越多越好,流水越大越好,而是要提升精细化管理效率,要把成本控制好,因为DRG/DIP是有支付标准的,如果实际费用超出支付标准,那就意味着医院是要亏损的,将来的发展会面临很大的危机。

王宗凡告诉记者,所以医院必须要作出根本的改变,“文件里有一句话非常重要,就是要推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变。三年时间会过得很快,医院也要做好准备来尽快去学习适应,根据目前公立医院高质量发展的节奏,和医保能够形成很好的协同。”

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