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每经专访国家癌症中心张凯:早筛或能“消灭”宫颈癌和结直肠癌 “滴血测癌”有过度宣传嫌疑

每日经济新闻 2021-11-20 00:52:41

◎宫颈癌曾经是女性死亡率排名第一的肿瘤,现在在欧美已经变成一个罕见肿瘤,根本原因就是筛查。国家癌症中心专家张凯认为,筛查是能拯救生命的,是能降低发病率的,甚至它可以把这个疾病“消灭”掉。张凯表示,肠癌是所有癌症中最可防可控,最能从筛查中获益的癌症。

◎张凯表示,要实现泛癌种筛查,未来的解决之道是以分子检测为基础,多组学共同发力。

◎在张凯看来,“滴血测癌”有过度宣传的嫌疑。但现在以Grill为首的,包括国内的癌症早筛公司,实际操作就是通过一管血验癌,所以“一管血验癌”是有可能的。张凯认为,目前最大的问题是成本。

每经记者 岳琦    每经实习记者 林姿辰    每经编辑 魏官红    

根据2019年国家癌症中心发布的《中国癌症数据》,中国40岁~74岁人群中,大约有1.2亿人属于肠癌高危人群。肠癌发病率和死亡率呈上升趋势,每年增速约4.2%,远超2%的国际水平。

这只是中外癌症死亡率差距的缩影。2005年到2015年,我国癌症患者5年相对生存率从30.9%提高到40.5%,被认为是医疗水平提升取得了不错的成绩,但相比于一些发达国家,我国5年相对生存率仍待提升。

是什么原因造成了国内外癌症患者生存率的差距?近年来,站上风口的癌症早筛是否靠谱?是否所有的癌症都能借助早筛实现早诊?消费者如何对早筛产品辨伪存真?“多癌种早筛”产品,何时能从美好的愿望变成现实?

近日,《每日经济新闻》记者(以下简称NBD)对国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院防癌科副主任,癌症外科主任医生、副教授张凯进行了专访。

作为致力于癌症早诊早治及肿瘤遗传咨询工作的专家,张凯告诉记者,美国结直肠癌发病率下降的原因中,53%来源于有效筛查。结直肠癌和宫颈癌是最适合进行早筛的癌种,其中,宫颈癌可能成为人类历史上第一个被消灭的癌种,结直肠癌作为遗传性最强的肿瘤,可能成为第二个被消灭的癌种,尤其值得关注。

早筛是中外癌症患者生存率差距的一大原因

NBD:您怎么看国内癌症生存率水平?

张凯:2015年,国内癌症患者5年相对生存率为40.5%,这是一个比较准确的数字,在很多人眼里也是值得自豪的,但与世界平均水平比较,这个生存率并不高。

根据2020年世界卫生组织的统计,中国新发癌症患者有420多万人,死亡数300多万人,在全球癌症新发和死亡患者中的占比分别达到四分之一和三分之一,癌症患者死亡率高于世界平均水平。与发达国家相比,我们的差距更大:他们都摸到70%的生存率了,我们还在40%左右徘徊。

NBD:为什么会存在这种差距?

张凯:国内99%的癌症患者都是等到身体不舒服了再去就诊,一旦确诊就有一半的可能性错失根治性治疗。对于另一半,也只能争取30%的生存率,这就是目前中国的现状。

而国外的很多癌症患者,是在无症状阶段做检查的时候发现的,这种检查就叫“筛查”。

我们想弥补差距其实很容易。我们的起点较低,就像一个考40分的学生,稍微努努力,请几个好家教,考到70分很容易。现在,我们站在了往前发力的门槛,想提高癌症患者的生存率只有一个办法,那就是筛查。

NBD:筛查能提高所有癌症患者的生存率吗?

张凯:完全说癌症筛查没用,是对生命不负责任;完全说癌症筛查有用,确实有失偏颇。

适合筛查的癌种要具有以下一个以上特征:首先,筛查手段确切,发现肿瘤不光荣,发现早期肿瘤才能拯救生命;另外,生长周期相对缓慢的肿瘤,这样,我们才有足够的间隔时间(半年到一年以上)去筛查发现潜在的早癌患者,并给与治疗;另外,最好癌前病变清楚,这样筛查不仅会降低癌症的死亡率,还能降低发病率。

完全符合这三种条件的肿瘤就是最适合筛查的肿瘤。目前只有两种,一种是宫颈癌,一种结直肠癌。

乳腺癌、结直肠癌、头颈癌、卵巢癌、恶性淋巴瘤、肺癌、胃癌、食道癌、肝癌、胰腺癌四期死亡率对比图(从左到右)

图片来源:受访者提供

NBD:去年8月,世界卫生大会呼吁消除宫颈癌,您在2016年好像也提过“宫颈癌将是被人类战胜的第一个肿瘤”。

张凯:宫颈癌曾经是女性死亡率排名第一的肿瘤,现在在欧美已经变成一个罕见肿瘤,根本原因就是筛查。2000年的时候就有专家保守估计,宫颈癌筛查已经拯救了全球550万人口。

所以,筛查到底有没有用?宫颈癌(的数据)就是铁证,筛查是能拯救生命的,筛查是能降低发病率的,甚至它可以把这个疾病“消灭”掉。

结直肠癌可能是世界上第二个被“消灭”的癌种

NBD:除了宫颈癌,还有哪些癌种适合开展早期筛查?

张凯:在全球开展人群筛查的三大恶性肿瘤:结直肠癌、乳腺癌,宫颈癌。此外,在国内,肺癌、上消化道肿瘤(如食管癌、胃癌)、肝癌也是适合筛查的。

2015年4月,国家卫计委发文,把肺癌、乳腺癌、宫颈癌、大肠癌(即结直肠癌)列入2016年~2025年四大癌症的早诊早治,其中,大肠癌是所有癌症中最可防可控的,筛查效果最好。

NBD:您说过结直肠癌可能是第二个被人类“消灭”的肿瘤,为什么这么认为?

张凯:首先,国外的数据已经证实了——虽然结直肠癌的发病率提高,与人们生活水平和人均寿命的提高有关系,但美国的人均寿命超过80岁,结直肠癌的发病率却在下降,有53%的原因是有效的筛查。2018年,年龄在50岁以上的美国人,做过结直肠镜的比率大约有80%,但中国的这一比率可能不超过20%。

此外,结直肠癌的发病率很高。结直肠癌在我国的发病率仅次于肺癌和胃癌,平均每3分钟就有1个人死于结直肠癌。但是,接近90%的结直肠恶性肿瘤是由息肉和腺瘤发展来的,癌前病变很清楚,而且病变过程长达7年至10年。

另外就是筛查手段确切,我们下面详谈。所以,肠癌是所有癌症中最可防可控,最能从筛查中获益的癌症。这也就是说,只有你有这根弦,坚持防治措施,就能避免因为结直肠癌造成的死亡。

NBD:哪些人群需要做结直肠癌筛查?

张凯:作为城市人群,50岁以上就属于结直肠癌的高危人群。结直肠癌属于“富贵病”,饮食大鱼大肉,抽烟酗酒,久坐、运动少,睡眠少、压力大的人群发病率更高,这些在城市里更加普遍,因此城市人群更应该做结直肠癌的筛查。

此外,结直肠癌是遗传性最强的肿瘤,万一有结直肠癌的遗传背景,就更应该注意。

NBD:结直肠癌的报警信号有哪些?

张凯:结直肠癌最典型的症状是便潜血,之前没有痔疮病史的成年人,如果突然发现大便有潜血,一定要考虑是不是结直肠癌。

但有时,便潜血可能不容易被观测到,那么次典型的症状就是贫血。成年人贫血一大半都是消化道肿瘤导致的,所以也是肿瘤科大夫最警惕的症状。

NBD:肠镜是结直肠癌筛查的金标准,市场上也出现了结直肠癌的早筛产品。例如,去年10月,诺辉健康的“常卫清”获得国家药监局审批,拿到“中国癌症早筛第一证”。在金标准确定的背景下,为什么还有早筛产品出现?

为什么中国人不愿意做肠镜?图片来源:受访者提供

张凯:肠镜的技术没有问题,但它在中国并不好用,因为中国人做肠镜的参与度较低,大约4%,和美国80%的接受率相比,确实还有很大的提高空间。很多人不理解,为什么一个健康的人要去医院。而且,做肠镜的过程可能不太舒服,需要吃泻药,打麻醉。

另外,我们的肠镜设备和医生数量是不够的。在北京的大三甲医院,无症状人群约麻醉下肠镜平均需要3个月至6个月的时间,有的医院甚至需要一年。

基于这种现实情况,要提高结直肠癌的人群筛查率,提高早期结直肠癌及重要癌前病变检出率,提高结肠镜检查质量,需要借助“序贯筛查”,即使用简单、无创的筛查手段,从普通的人群中排除阴性人群,保证他们不会被漏检。同时,筛查出风险较高的人群,让这批人去做肠镜,有效提高数量有限的结直肠镜的利用率,“常卫清”等早筛产品的意义就在这里。

值得注意的是,好的早筛产品阴性预测值一定要高,只有阴性预测值在99.5%以上的产品才敢用于癌症初筛。

目前,在《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南(2020年)》中,被推荐的早筛技术包括FIT、乙状结肠镜、多靶点粪便FIT-DNA和肠镜CT,还有模拟肠镜和乙状镜检查共六种技术(后两者在国内开展较少)。如果大家便潜血或多靶点粪便FIT-DNA的结果显阳性,就一定要去做肠镜。

多癌种早筛全面照进现实还要靠多维度技术

NBD:目前,市场上已有的癌症早筛产品多以血液、尿液或粪便作为检测基础,在这三种检测中,您觉得未来应用最广泛的会是哪一种?

张凯:从采集数据的角度,血液里包含的信息是最全的。因为大便能采集的数据基本和消化道有关系,尿液能采集的数据主要和泌尿系统有关系,能筛查的癌种包括肾癌、前列腺癌、膀胱癌、输尿管癌。另外,代谢性的东西也在尿里,但这些经过过滤的物质都是小分子,能携带的信息有限。

所以,能“包打天下”的只有血液。目前全世界做癌症早筛的公司,主要还是基于血液做筛查。

不过,国内对血液的管理比较严格,所有的医疗操作都得在医疗场所发生,所以在居家检测的场景下,血检是没法实施的,反而是获取尿液和粪便更加方便。

NBD:通过一个产品同时筛查多个癌种广受期待。对于泛癌种筛查,您怎么看?

张凯:像前面说的,做泛癌种筛查的最优检测基础是血液。要实现泛癌种筛查,未来的解决之道是以分子检测为基础,多组学共同发力。通过突变相关的基因组学技术,结合蛋白组学和免疫组学等多维度平台,才能达到“液体活检”的目的。

对于癌症筛查产品,敏感性和特异性是两大重要性质,分别与NPV(阴性预测值)和PPV(阳性预测值)指标相对应。其中,NPV是指检验结果为阴性的受试者中全部真正阴性受试者的比例,PPV则是检验结果为阳性的受试者中全部真正阳性受试者的比例。

但是泛癌种分子检测目前最大的问题是PPV很好,NPV不足。从现实情况看,分子检测的技术属性决定了它更适合用作分流产品,即发现高危异常后,用其来分辨该异常是良性还是恶性的可能性。但是,液体活检无创且推广性强,最开始就被希望用在癌症早筛上。这导致了它的现实和愿景是分离的,还需要解决一些问题。比如DNA碎片入血率问题;比如泛癌种筛查不仅要解决敏感性问题,还要解决溯源性问题。所以单癌种筛查目前仍是主流。

国内现有泛癌种早筛产品及技术对比  图片来源:亿欧智库

NBD:怎么解决泛癌种筛查的技术难题?

张凯:现在的解决方法只有一个,叫多维度。以FIT-DNA为例,就是把蛋白组学和基因组学结合。

2018年,美国约翰斯•霍普金斯大学研发的CancerSEEK“液体活检”技术,也是ctDNA技术加上蛋白组学,锁定了16种肿瘤相关基因和8个肿瘤特异性蛋白,最后对卵巢癌的检测敏感性达到98%,特异性大于99%。

早筛市场鱼龙混杂,去伪存真还需要政策支持

NBD:您怎么看一些“滴血验癌”的广告宣传?

张凯:“滴血测癌”有过度宣传的嫌疑。但现在以Grill为首的,包括国内的癌症早筛公司,实际操作就是通过一管血验癌,所以“一管血验癌”是有可能的。只不过我认为,目前最大的问题是成本。

其实,癌症早筛行业的信用,就是被很多虚假广告透支掉的。早在2000年,就有人搞直销形式的基因检测,让这个领域经过了一轮信用透支。老鼠太多,就容易把这个汤给坏了。

NBD:对于消费者来说,怎么判断哪款早筛产品更靠谱?

张凯:早筛是面向无症状的健康人群,消费者能让自己有火眼金睛的一个主要手段就是价格。虽然近几年基因测序的价格有所下降,但下机数据成本下来了,后面解读等一系列成本都在,尤其是泛癌种的全基因组测序,对全外显子的解读是很费钱的。买数据库、雇解读的人这些成本都决定了早筛产品不会非常便宜,价格可能在千元以上。

品牌是另一个衡量标准。基因检测本来就应该是个高大上的行业,先入局的企业有数据,是有先发优势的,所以消费者要认国内的一线头部公司。

至于NPV和PPV,虽然可以判断早筛产品的敏感性和特异性,但可能大部分公司都不会说。

NBD:早筛行业鱼龙混杂,政府要如何监管?

张凯:癌症的发病率很低,一个早筛产品的好或坏在短时间内是很难感受到的。如果没有惩罚措施和判断标准,一定会劣币驱逐良币。所以这个行业一定要严管。

但是,如果监管政策太严格,企业都拿不到证,进不到明亮的房间,就只能在外面混战。所以我认为诺辉健康拿到证不是一家企业的胜利,而是一个行业的爆发。国家应该为早筛企业设立绿色通道,对真正搞技术的,有领先技术的企业发证。

NBD:国内癌症早筛行业面临的机会和挑战有哪些?

张凯:中国在生物检测领域,国内企业整体的技术跟随性(比较好)。但是,我们也要承认国内企业的创新还不够,研发能力也需要提升,而一些硬的东西是需要资本来解决的,比如数据库就得靠“攒”。

封面图片来源:摄图网-501514500

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