这家银行为员工购买关联保险公司团险，员工病故家属被拒赔，什么原因？

每经记者 涂颖浩    每经编辑 易启江    

背靠银行股东的优势发展团险业务，是银行系保险公司的一大天然优势。不过，最近却有一家银行和其控股的保险公司，在团险业务上产生了理赔纠纷。

农行六安分行向农银人寿投保了员工团体险后，农行员工江某病故，江某家属向农银人寿理赔，农银人寿拒绝理赔保险金，并通知解除其对江某个人相关险种的保险合同。

农银人寿认为，农行六安分行在为江某投保前，江某既已患病，但农行六安分行在《团体人身保险投保书》中涉及江某患病及工作出勤情况的询问未做如实告知。

江某家属诉诸法院后，安徽省六安市金安区人民法院一审判决农银人寿安徽分公司支付保险金10万元。法院认为，农行填报的健康状况与客观情况不符，农银人寿未经核实即予承保，自身存在重大过错。但农银人寿不服判决，提起上诉。不过，二审法院驳回上诉，维持原判。

值得注意的是，农行是农银人寿的实际控制人。关联交易信息显示，2020年农银人寿委托农行代理销售保险产品累计产生代理手续费约7亿元，此外，在团险、保险资金投资等方面均有关联业务发生。

数据来源：农银人寿官网

投团体保险，每位职工保险金10万元

2019年4月11日,农行六安分公司为其155名职工向农银人寿保险公司下设的农银人寿保险安徽公司递交了《团体人身保险投保书》，承保日期自2019年4月12日至2020年4月11日。次日农银人寿保险公司即向农行六安分公司签发了单号为Ｇ20198634150020041的《保险单》承诺。

该“团体人身保险”包含“农银团体一年定期寿险（2008）”“农银团体意外伤害保险”“农银团体交通意外伤害保险”“农银附加团体意外伤害医疗保险”“农银附加团体意外伤害住院津贴医疗保险”计五个险种。其中“农银团体一年定期寿险（2008）”约定,每位职工保险金额10万元，指定受益人为该公司每位职工本人。

2019年1月5日、2019年7月25日、2019年8月7日、2019年9月8日，农行六安分公司职工、被保险人之一的江某因胶质瘤术后、脑梗死、高血脂症、胆囊息肉、肺气肿等多种疾病短暂在六安市人民医院住院治疗，2019年12月21日，该被保险人因胶质瘤复发、脑疝致中枢性呼吸循环衰竭病故。

在一审中，农银人寿举证，2008年3月10日，江某因患左颞胶质瘤在首都医科大学附属北京天坛医院住院手术治疗；2017年11月17日江某因胶质瘤复发在六安市人民医院住院治疗至同月28日。一审法院依法予以了认定。

农银人寿认为，依据上述证据能够证明江某在本案保险合同签订前已复发胶质瘤重大疾病，且长期住院治疗。作为掌握着江某日常工作和考勤管理情况的的工作单位，能够推定农行六安分行应当知道江某患病治疗的情况以及长期不在岗的事实。但“投保人告知书”中，在农银人寿询问的团体保险中的被保险人“2.近一年内是否有因患病而不能正常全勤工作或因此减轻工作量的被保险人”“3.目前或过去是否患有下列症状或疾病的被保险人，肿瘤、心脏病…”等问询事项时，投保人农行六安分公司均勾选“否”。

农银人寿称农行应清楚知道法律后果

对于投保人未做如实告知，农银人寿认为，“农行保险兼业代理许可证能够证明农行具有专业合法的保险兼业代理资质，农行六安分行作为农行的分支机构，亦正常开展保险兼业代理销售业务，具有保险专业能力，在办理涉案的保险投保时，应当清楚知道并理解投保人需要依法履行如实告知义务以及未履行的法律后果，且其主观上具有高于一般人或单位的注意能力。”

农银人寿在二审上诉时称“法院认定投保人仅按约支付保险费，保险人即应当支付合同约定保险金。等同于排除了投保人应当履行如实告知等法定和约定义务，以及因此给保险人造成的权利义务不对等的救济权利。”

不过，法院认为，农银人寿及其安徽分公司在投保人农行六安分公司递交《团体人身保险投保书》次日，未经核实即予承保，其自身存在重大过错；农银人寿及其安徽分公司未向江某本人询问有无询问表中列明的疾病，其主张被保险人江某违反“应当如实告知”的义务，依法不予采信。

一位保险公司团险业务负责人告诉记者，“包括被保险人、投保人存在的道德风险问题，是团险业务面临的诸多风险点之一。”该人士指出，一般而言，保险公司会有一套完整的风控体系，在尽量不影响客户体验的前提下，采用不同方法进行风险控制。具体是分为投保前、承保中、及出险后不同阶段来做的。

那么，对于关联公司农业银行的团体险业务，农银人寿是否存在核保环节缺失问题？《每日经济新闻》记者就此采访农银人寿相关负责人，但截至发稿未获得回应。

值得一提的是，除了作为销售的重要渠道，农行也为农银人寿贡献了团体产品的保费收入。农银人寿披露的关联交易数据显示，2017年为农行及其下属各级机构提供员工福利保险交易金额合计2.1亿元。不过，近年来该项交易额逐步下降，2018年-2020年分别1.16亿元，1.13亿元、1.06亿元。

农银人寿前身为嘉禾人寿，成立于2005年12月。2012年11月，中国农业银行发布公告称，已获批入股嘉禾人寿，并持有其股份总额的51%，成为控股股东。更名后的农银人寿成为“工农中建交”旗下的五大银行系保险公司之一，注册资本金为29.5亿元，目前资本金在五大银行系中最低。

与中邮人寿、工银安盛、建信人寿、交银人寿相比，近年来，农银人寿净利润排名一直垫底。最近五年财务数据显示，农银人寿2016年至2019年依次实现净利润0.18亿元、1.11亿元、1.39亿元、3.32亿元，不过，2020年农银人寿实现净利润2.68亿元，同比下降19.45%，为五年来首次下滑。不过，2021年一季度，公司净利润同比大增196%，达到10.25亿元。

从保费收入来看，2020年公司实现保险业务收入为264.75亿元，同比增长13.97%。关联交易数据显示，2020年农银人寿委托农行代理销售保险产品累计产生代理手续费约7亿元。农银人寿计划2021年农行代销手续费为10.16亿元，包括代理销售银保产品手续费8.5亿元、团险产品手续费1.66亿元。

团险业务理赔纠纷非个案

农银人寿团险业务理赔纠纷非个例，2020年4月26日，济南市公安局对山东产联企业管理咨询股份有限公司（以下简称“山东产联”）涉嫌非法经营立案侦查，涉案公司以“团险个做”模式——以子公司名义投保当地保险公司团险产品，再将团险产品分拆销售给各地劳务派遣公司，从而赚取利润，多家保险公司近期因此涉理赔纠纷官司缠身。

对此，有保险公司认为，涉案公司存在明显的故意违反保险协议和保险法的行为，即明知被保险人并非保险协议约定的承保范围，明知其不具有保险利益，而将被保险人混入批量投保中，根据法律规定和合同约定，该保险合同关系应为无效。

不过，《每日经济新闻》记者注意到，相关诉讼案例的判决结果不一，如有法院认为，保险公司对于山东产联代他人进行投保的事实是明知的。客观上，保险公司未按约定理赔。

对此，北京德恒律师事务所闫泽娟律师认为，从保险公司层面而言，有些保险公司可能会迫于业绩压力，在审查业务的时候未尽到审慎义务，导致风险控制不严。在具体案例中，保险公司是被涉案企业蒙骗明确不知情、还是大意疏忽、甚至是有内部人员勾结操作，实际情况可能都会存在。

值得一提的是，农银人寿近期被银保监会消保局点名，暴露出理赔纠纷背后还存在诸多问题。

监管抽查农银人寿对银保渠道代理业务的保险销售行为可回溯管理情况显示，应按照现场同步录音录像方式实施可回溯管理的业务中，近30%的保单没有可回溯视听资料，或者视听资料录制时间晚于保单打印时间。已按照现场同步录音录像方式实施可回溯管理的业务中，近80%的保单视听资料录制质量不符合要求，包括录像中销售人员与保单上销售人员不符，或者录像全程静音等；超过60%的保单双录用语不规范，包括销售人员自言自话，或者对免除保险人责任条款等重要信息一带而过等。

此外，农银人寿还存在理赔、保全信息记录与事实不符等问题。根据通报，2.7万件个险赔案中，27%赔案的理赔信息记录与事实不符；13.1万条公司电话接收的保全申请中，经抽样发现，77%记录的保全申请日期晚于消费者电话申请日期。

2019年1月至2020年6月，农银人寿承保的以电子邮箱作为保单送达方式的保单中，约10万笔保单留存的消费者电子邮箱不真实，包括消费者电子邮箱与农银人寿销售人员或代理机构工作人员的电子邮箱相同，以及多名投保人对应同一个邮箱等问题。

银保监会消保局指出，农银人寿的上述行为严重侵害了消费者的知情权、自主选择权、公平交易权、依法求偿权等基本权利，损害消费者合法权益。

根据中国银保监会关于保险消费投诉情况的通报，2020年，农银人寿收到银保监会及派出机构转办投诉189件，涉及山东、湖南、安徽、河北、陕西、浙江、山西、四川、湖北、辽宁、河南、福建、江苏、北京、江西分公司。从投诉业务类型看，销售纠纷70件，占比37.04%，理赔纠纷39件，占比20.63%。

封面图片来源：摄图网