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累计超200万人次已享受便利!医保支付这一重要改革将从12试点省份稳步扩大,快看哪几类人群可申请办理

每日经济新闻 2020-09-30 18:39:36

每经记者 周程程    每经编辑 陈旭    

9月30日,国家医疗保障局、财政部发布《关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》(以下简称“通知”)。

通知提出,将加快落实异地就医结算制度,稳妥有序推进门诊费用跨省直接结算试点工作,决定在京津冀、长三角、西南五省份等12个试点省(区、市)的基础上,稳步扩大试点地区、定点医药机构覆盖范围和门诊结算范围。

通知对哪些省份可以申请国家试点提出了3项条件,并要求10月10日前,其他有条件有意愿的省份可向国家医保局报送试点申请,11月底前完成系统改造,12月底前经国家医保局验收后试运行。

《每日经济新闻》记者注意到,9月29日,国务院办公厅发布关于加快推进政务服务“跨省通办”的指导意见,门诊费用跨省直接结算被列入2021年底前实现“跨省通办”的74项事项中。

图片来源:新华社

累计已为202万人次办理结算

为方便参保人员就医、解决参保人垫资等问题,目前住院费用跨省直接结算全国范围内已开通。截至2020年7月底,住院费用跨省直接结算定点医疗机构数量为35008家。

为进一步扩大异地就医结算保障范围,门诊费用跨省结算试点工作也已在京津冀、长三角、西南5省区市(云南、贵州、四川、重庆、西藏)启动。

国家医疗保障局基金监管司司长黄华波在9月30日国新办举行的政策例行吹风会上介绍说,截至2020年9月28日,门诊费用跨省直接结算试点工作累计结算202.56万人次,医疗总费用4.96亿元,医保基金支付2.87亿元,门诊费用跨省直接结算取得初步成效。

其中长三角地区门诊费用跨省直接结算定点医疗机构已达7243家,累计结算198.34万人次,医疗总费用4.87亿元,医保基金支付2.79亿元。

西南五省份门诊费用跨省直接结算已开通856家定点医疗机构和1804家定点零售药店,累计就医购药个人账户直接结算38377人次,医疗总费用732.94万元,医保基金支付725.26万元。

京津冀门诊费用跨省直接结算开通定点医疗机构112家,累计结算3796人次,医疗总费用173.35万元,医保基金支付61.67万元。

此次出台的通知提出,2020年底前,总结京津冀、长三角、西南五省份等先行试点地区可复制可推广的试点经验,依托国家医保局跨省异地就医管理子系统(以下简称国家异地就医管理系统)进一步扩大门诊费用跨省直接结算试点范围,探索全国统一的门诊费用跨省直接结算制度体系、运行机制和实现路径。   

根据通知,具备以下三项条件的省份可以申请国家试点。

一是省级人民政府高度重视和支持门诊费用跨省直接结算工作,医保部门和财政部门通力合作,跨省异地就医住院直接结算和清算工作开展较好。省级医疗保障行政部门有能力承担国家试点任务,牵头制定本地配套政策,并统筹推进试点;省级医疗保障经办机构具备较强的组织能力和管理服务能力。

二是全省门诊统筹政策标准、管理服务、信息系统相对统一,已基本实现省内门诊费用直接结算。具备统一的线上备案服务渠道,备案服务方便快捷。

三是能够按照国家试点任务和时间进度,高质量完成门诊费用跨省直接结算接口改造。

五类参保人员可申请办理

通知提出了六项具体试点内容,包括统一异地就医转出流程、规范异地就医结算流程和待遇政策、门诊慢特病资格认定和医保管理服务、切实加强就医地监管、强化异地就医资金管理、打造便民高效的异地就医结算服务。

其中,在就医结算与待遇方面,通知提出,在跨省异地就医人员直接结算的门诊费用,原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等的支付范围)。基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等报销政策执行参保地规定。

推进试点工作的同时,黄华波表示,在试点基础上,还将全面推进门诊费用跨省直接结算工作,确保2021年底基本实现门诊费用跨省直接结算,为参保群众提供更加方便快捷、住院门诊一体化的异地就医直接结算服务。

值得注意的是,在便利参保人就医同时,有专家对《每日经济新闻》记者表示,跨省异地就医直接结算也要在医改的整体大方向下进行,即小病还是要留在当地,大医院要更多承接疑难杂症等。所以实现异地就医直接结算也不是任意漫游,而是要针对特定的人群,并建立相关的转诊制度。

此次通知中也明确,坚持分级诊疗制度,引导参保人员有序就医。坚持基本医疗保险异地就医政策、流程、结算方式基本稳定,统一将异地就医纳入就医地经办机构与定点医疗机构的谈判协商、总额控制、智能监控、医保医师管理、医疗服务质量监督等各项管理服务范围。

《门诊费用跨省直接结算经办规程(试行)》中规定了可以申请办理门诊费用跨省直接结算的参保人范围,具体包括以下五类。

异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员;

异地长期居住人员:指在异地居住生活且符合参保地有关规定的人员;

常驻异地工作人员:指用人单位派驻异地工作且符合参保地有关规定的人员;

转诊转院人员:指符合参保地转诊转院规定的人员;

其他人员:指符合参保地规定的异地门诊就医及药店购药人员。

封面图片来源:新华社

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