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战“疫”专访丨新冠肺炎遗体解剖第一人刘良:临床治疗不再“盲打” 期待实现“零死亡”

每日经济新闻 2020-03-05 22:52:23

刘良怎么也没想到,新冠肺炎逝者遗体解剖工作的破局会这么难。从55天前的呼吁和等待,到仅用10个小时的破局,再到3个小时的奋战、17天的病理分析……一路走来,遇到太多挑战和阻碍。“通过遗体解剖发现病毒机制,最终给与临床治疗方案参考。”这是刘良一直以来所期待的,幸运的是,如今已经照进现实。

每经记者 鄢银婵 滑昂    每经编辑 魏官红    

整整55天,刘良紧绷的神经终于可以稍稍放松了。

3月4日,国家卫生健康委发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》(试行第七版)(下称第七版诊疗方案),首次增加了“病理改变”内容。而这正是刘良和他的团队在过去55天奋战的结果。

“终于等到你!”他激动地在社交媒体发文。

新冠肺炎逝者遗体解剖第一人刘良和他的团队

刘良是华中科技大学同济医学院原法医学系主任、湖北省司法鉴定协会会长。早在1月7日出现第一例因新冠肺炎死亡案例时,他就联系武汉市卫健委,希望做遗体解剖了解病理改变,无奈未得到家属同意。1月22日,他再次提出解剖诉求,但仍面临诸多现实挑战。

终于,在2月16日凌晨,第一例新冠肺炎逝者遗体解剖完成。截至目前,刘良方面已获得9例逝者的病理样本。

“这个事情必须要有人去做,遗体解剖能提供一套完整的病理学资料,对发病机制、器官损害等都会有确切判断,临床治疗上也会有借鉴。”刘良在接受《每日经济新闻》记者专访时表示。

事实上,第七版诊疗方案在关于重症、危重症患者的治疗部分,与此前版本有了更加详实的补充。比如,针对有创机械通气,强调“根据气道分泌物情况,选择密闭式吸痰”,而这一表述与刘良解剖第一例新冠肺炎逝者遗体时发现肺部存在大量黏液,主张引流的观点一致。

科研人员对新冠病毒的认知仍在突破中,刘良说,“我时刻做好准备”

55天前的呼吁和等待

刘良怎么也没想到,新冠肺炎逝者遗体解剖工作的破局会这么难。

1月7日,华中科技大学同济医学院法医学系法医病理学教研室主任任亮找到刘良,称武汉不明原因肺炎出现了一例死亡案例,应该通过尸检来进一步了解病毒。刘良和任亮都是法医领域的专家,他们认为,尸检是了解病毒原理最快捷的手段。

刘良教授

“当时我们都不知道疫情这么严重。”根据官方通报,截至2020年1月10日24时,国家、省市专家组对收入医院观察、治疗的患者临床表现、流行病学史、实验室检测结果等进行综合研判,初步诊断有新型冠状病毒感染的肺炎病例41例。

刘良迅速向武汉市卫健委提出解剖申请,并通过医院联系逝者家属,希望征得同意。

但说服家属谈何容易。“家属不同意,其他方面再怎么努力都没辙。”

吃了闭门羹,刘良心里觉得遗憾,他在朋友圈里呼吁,希望尽早开展对武汉不明原因肺炎的尸检。“朋友圈毕竟辐射面不广,当时很少人去关心这个事情。”

随着疫情愈发严重,看着死亡数字不断累加,刘良心里也很着急。

1月23日,为防止疫情进一步扩散,武汉封城,恐慌情绪一度蔓延开来。身处郑州的刘良再也坐不住了,第二天他就向有关部门提出,一定要对新冠肺炎逝者遗体进行解剖工作。“不做遗体解剖,整个病变完全不清楚,临床治疗很难有明确的针对性。”

新冠肺炎的临床治疗,确实在现实中遇到了瓶颈,瑞德西韦、阿比多尔等药物一度被奉为治疗新冠肺炎的“神药”。截至目前,已有300多项有关新冠肺炎临床研究项目上马;特别是1月31日深夜一则“研究发现:双黄连口服液可抑制新型冠状病毒”的消息,更是引发多地群众排队抢购。

“就如同打仗之前要去前沿阵地侦查,不进行遗体解剖,我们就是在‘盲打’,不知道病毒在肺、肾脏、肠道等怎么分布的,也不知道该往哪个地方使劲。”刘良分析称,要解决这个问题,就要从器官学、组织学、细胞学的形态去判断。

另一方面,重症、危重症患者的抢救也一度令人感到无奈。同济医院心内科副主任医师周宁表示,CRRT(连续肾脏替代疗法)、ECMO(人工膜肺)等脏器替代医疗技术已经非常先进,但此前用于重症患者,往往难以挽救他们的生命,如果能了解发病机制,或许有进一步细化的治疗方案。

1月29日,华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科主任赵建平也对外呼吁,希望对死亡病例进行尸体解剖能为医学提供帮助。紧接着,中国科学院院士、陆军军医大学病理研究所所长卞修武等国内病理学界人士也向相关部门提出,希望尽快进行新冠肺炎致死病例的遗体解剖。

10个小时破局

可刘良仍然没有得到肯定的答复。

据了解,目前开展遗体解剖必须要满足四个条件:一是有行政部门和卫生部门的批示;二是患者的捐献,尤其要得到家属的同意;三是需要一定的场所;四是要有一支专业素质非常强、有经验、经过多次演习的遗体解剖团队。

“这几个条件很难同时满足。”刘良说,整个湖北都没有专门的负压解剖室,但必须防止解剖产生次生灾害,比如不能对空气、环境造成污染。另外,人员资质问题也没办法落地,新冠肺炎属于传染病,全国没有针对传染病解剖发放特殊的资质。

虽然硬性条件受限,但刘良认为疫情之下可以“特事特办”。他在1月中旬就开始筹备人员,组成了一支解剖团队,并形成了一份指导手册,在其他涉刑事案件的解剖工作中进行了演练。

刘良教授法医病理学阅片

“当时是春节假期,学校要放寒假,人员需要提前统筹,有三个男老师可以参与,其中两个男老师确定了要回家过年,当时想着交通也方便,有需要的时候再往武汉赶。”刘良向记者介绍,后来遇到封城,那两个老师也回不来,他只能找以前的学生来救急。

“我有几个学生在湖北崇新司法鉴定中心,他们要值班,学校和司法鉴定中心两队人马凑到一起,临时组建了一个团队。”刘良说,只要政策空间允许,他一直处于“待命”状态。

直到2月15日,这一僵局才被打破。当天上午11点,国家卫健委在武汉召开关于病死病例尸检讨论会。下午6点左右,上海支援湖北医疗队队员、金山区亭林医院呼吸内科副主任郑永华在金银潭医院做交接班工作时,金银潭医院院长张定宇给他打来电话。

截至2月15日,新冠肺炎致死病例已超1500例,因为尸检缺位,无法明确该病发生、发展与转归的客观规律。而根据中华人民共和国传染病法第46条规定,为了查找传染病病因,医疗机构在必要时,可以按照国务院卫生行政部门的规定,对传染病病人遗体或者疑似传染病病人遗体进行解剖查验,并应当告知死者家属。张定宇嘱咐郑永华,要动员临床死亡患者的家属,积极配合国家医疗机构,开展尸检工作。

郑永华当即就答应了张定宇。“按照我们中国人的习俗,人死之后要保留全尸,这件事难度不小。”当天晚上,他便联合金银潭医院的两位主任一起说服了一名逝者家属,签署了知情同意书。

晚上9点,刘良接到了张定宇的电话。“他说有一个可以做解剖了,赶紧过来,这比我想象的快多了。”刘良说,当天上午他就收到了国家卫健委医政医管局的肯定回复,当时他乐观估计,尸检落地还需要2至3天。但实际上,从卫健委打破常规到尸检落地,前后不过10个小时。

万事俱备,刘良紧急安排待命的团队前往金银潭医院,医院方面专门腾出了一间负压洁净手术室当作解剖室。“只要能满足负压的条件就可以,目的是让病毒颗粒不要传到外边去。”

2月16日凌晨1点,首例新冠肺炎逝者遗体解剖工作开始。

令人窒息的3小时

这并不是刘良第一次身涉传染病遗体解剖现场。“但心境是完全不一样的”。

2003年非典时期,刘良和团队一起进行了一例疑似非典患者的遗体解剖。“当时包括北京、上海、广州都已经做过这方面工作,我们知道解剖的风险有多大,并且解剖的案例在临床上还没有确诊,我们是做完后把肺组织拿去检测,发现有病毒颗粒,这才确诊的。”刘良说,这一次做的事情是别人没有做过的,遗体打开后病毒浓度有多高?团队的人感染了怎么办?他的心里都没底。

15日晚上10点左右,刘良和他的团队就到达金银潭医院做准备工作。进入解剖室前,金银潭医院感染科的工作人员专门来给我们培训如何进行防护,包括防护设备的穿戴顺序、穿戴规则等。

“我们比临床医生的防护级别更高,手套和帽子都必须戴3层,护目镜外面还要加上防护屏,不能让身体的任何一丝缝隙能接触到外面的空气。”刘良告诉记者,当晚团队的3个人按照标准化程序做防护穿戴,耗时近1个小时。

刘良团队

16日凌晨1点,进入解剖间,开始新冠肺炎第一例病理解剖。

“没想到会这么难受。”刘良说,由于穿着多层防护,缺氧,人闷在里面,汗不停地往下掉,就像高原反应一样,解剖后期每缝一针都要大喘气。“第一例解剖我们花了差不多3个小时,直到凌晨3点50分才结束,这是平常耗时的3倍。”

除了防护设备带来的身体不适,对于可能形成的污染问题同样需要特别谨慎,这在一定程度上延迟了解剖时长。

“我们在里面小心再小心,不敢大动作,走路都怕把风带起来了,空气搅动后会增加风险。”刘良说,整个解剖过程不能造成室内一丝血迹污染,担心会对地面和地下水有影响。

此外,常规的解剖是把器官拿下来肉眼观察,做一个小的取材,送去做病理等检查。而新冠肺炎属于一个新发疾病,需要将全部器官都进行解剖,甚至包括肌肉、皮肤都要取样观察,以获得更加系统性的病理改变报告。

截至目前,刘良和他的团队一共解剖了9例新冠肺炎逝者遗体,在这个持续的过程中,刘良和他的团队也在不断复盘、改进。“一是要尽可能地把所有能在外面完成的工作先做好,比如照样机的电池、卡,都要在外面装好,针和线要先穿好,因为防护服很厚重,在里面多待一秒钟都很难受;二是人员调整,之前因为担心感染风险,是3个人进去,现在心里压力没那么大,换成4个人进去,效率要高很多。”刘良表示,现在差不多2个小时就能完成解剖。

在接受《每日经济新闻》记者采访时,刘良仍忙着处理后几例遗体解剖的分析工作,他希望把观察到的情况尽快反馈给医院的临床医护人员。

17天的病理分析报告

3月4日中午,刘良在社交媒体转发第七版诊疗方案,并配文:“终于等到你!”

图片来源:微博截图

和此前的6个版本相比,第七版首次增加了“病理改变”内容。记者注意到,“病理改变”章节罗列了新冠病毒对肺脏、脾脏、肺门淋巴结、心脏和血管、肝脏和胆囊、肾脏等多个器官的病理改变。

不过,刘良强调,这并不意味着这些病理改变是导致患者死亡的原因,只是说明病毒损害的脏器是哪些。“这些去世的新冠肺炎患者,死亡机制并不一样,有的老年人有原发性疾病,肺炎是个基础。”

而上述“病理改变”内容,正是源于刘良团队最早期做的解剖案例报告。“最早做的几个案例发现的内容都已经发出来了,但是因为这个周期很长,有些解剖刚做不久,结果还没有出来,所以把做出来的一部分先发出来,希望对临床提供一些信息,对诊疗有实际的意义。”刘良表示,后期若有新的发现,可能还会在下一版诊疗方案中再进行修订。


刘良和他的团队工作中

“通过遗体解剖发现病毒机制,最终给与临床治疗方案参考。”这是刘良一直以来所期待的,如今已经照进现实。

在第七版诊疗方案中,对于重症患者的治疗,相比第六版诊疗方案要详尽很多。比如针对ECMO的挽救治疗,就提供了详尽的指数值所适应的模式;“循环支持”模块,新增了“密切监测患者血压、心率和尿量的变化,以及动脉血气分析中乳酸和碱剩余”等3部分内容;还新增了“肾功能衰竭和肾替代治疗”、“血液净化治疗”、“免疫治疗”等内容。

刘良认为,临床专家有可能参考了病理改变,做了这些修订。“我们只能对病理改变这个部分发表意见,毕竟专业不同,临床上的内容要交给更专业的人。”

事实上,这样的推想也在情理之中。比如在第七版诊疗方案中的“有创机械通气”部分,特别提到了“根据气道分泌物情况,选择密闭式吸痰,必要时行支气管镜检查采取相应治疗。”

此前,刘良在接受媒体采访时表示,解剖中发现死者肺部切面上有黏液性的分泌物。“黏液这个事情,我之前确实提醒过临床注意,但外界对我的话作了曲解,说不要给氧气了,这都是胡说八道,患者缺氧怎么能不给氧气呢?但是你给氧气的条件就是要把这个通道打开,气道通畅,氧才能进得去。”

对于黏液,刘良主张先把它引流出来,稀释掉以后再有效给氧。“引流出来可以是用吸痰器,也可能就是趴着睡觉,诊疗方案也提出,在护理条件允许的情况下,让患者俯卧12个小时,这就是在引流。”

此前,不少重症患者血氧饱和度超过及格线,却出现心脏骤停的情况,新冠肺炎是否会引发爆发性心肌炎成为未解之谜。“在解剖中我们没有发现大量淋巴细胞或者白细胞在心脏里面分布,原则上来说,还无法下定论。”

2月24日,刘良团队将其中一例尸体解剖观察预出版《新型冠状病毒肺炎死亡尸体系统解剖大体观察报告》发表于《法医学杂志》,将相关病理改变进行公布。

“我不是为了发表文章,而是希望通过解剖尽快找到病变,及时反馈给前线临床。后续还会有多个团队来做病毒、病理、电子显微镜观察等研究工作。”刘良强调。

回顾50多天的努力,刘良表示,对目前的结果“很满意”,虽然中间有过不顺,但至少空白被填上了。

常常与逝者打交道、为逝者发声的他,有这样一个迫切的愿望:不再有人因新冠肺炎离开。

(文中图片均为受访者供图)

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