百万医疗险存经营风险 监管出手规范销售理赔

每经记者 涂颖浩    每经编辑 王可然    

快速增长的保费规模、千万级的消费者数量，百万医疗险甫一面世，就逐渐展露出广阔的市场空间。有机构的调研数据显示，2015年~2017年，以“百万医疗险”为代表的中端医疗险市场规模分别在5亿元、12亿元和80亿元。

与此同时，产品创新基于的短期健康险属性，注定绕不开市场对“续保”问题的争议。近年百万医疗险大力宣传推出后，多数产品运营不到三年时间，无法续保、理赔纠纷等问题逐渐暴露。业内人士指出，个别保险公司通过各种手段快速赚取保费、并获得市场关注，一旦出问题，将由全行业承担声誉风险。

经营风险不容小觑

关于“停售”问题，一些保险公司在条款中明确规定，发生“本产品已停售”的情形下，保险合同不再接受续保。当然，也有一些公司未在条款中作此规定。据接近监管人士的说法，如果某款产品被监管部门叫停，实际造成的后果就是无法续保。

除了监管叫停，导致产品停售的另一大原因就是保险公司出现经营风险。《每日经济新闻》记者了解到，目前多家主力销售百万医疗险的险企均出现了为数不少的赔付案例。一位大型寿险公司健康险部门人士告诉《每日经济新闻》记者：“去年以来百万医疗险赔付案例增多，报案经公司审核后基本都按条款报销了，公司也接受客户第二年继续投保。”该人士还透露，目前赔付的客户数和金额未超出公司的预期。

以一家布局百万医疗险已两年的保险公司为例，根据相关销售方透露的数据，截至今年5月份，共受理百万医疗险案件3229件，涉及客户2651人，赔付总额3055万元，事故日期与险种生效日时间间隔176天。其中，单次申请最高赔付20万元，单人累计最高赔付次数14次，单人最高累计赔付金额62万元。

据业内人士透露，现在经营百万医疗险的保险公司基本上是亏损的。以一家发力百万医疗险的互联网险企为例，2017年，该公司健康险业务（主要为百万医疗险）实现保费收入9亿元，赔付支出1.8亿元，承保亏损8700万元。他称，“目前80后、90后客户在此类公司中占据相当比例，总体赔付情况尚且乐观，但包括渠道在内相关费用也不低。”

还有一个引发产品经营风险的就是费率问题。在短期健康险产品条款中，保险公司有权利调整费率，如一款百万医疗险在其产品条款中称，“我们每年都会检视费率，使其反映我们的整体理赔经验和医疗通胀等一系列因素。将根据合同计算费率所用的计算基础与实际情况的偏差程度，决定保险费率是否调整及调整额度。”

不过，在5月4日发布的《人身保险产品专项核查清理工作的通知》中，明确要求禁止短期个人健康险费率浮动范围超过基准费率的30%。如果百万医疗险费率上浮遇到“天花板”，保险公司就会面临产品经营亏损，可能导致产品停售。

近年增长态势强劲

百万医疗险的经营风险多少尚难预测，历史经验表明，激进销售往往导致产品脱离保障本质、宣传误导乱象丛生，此前万能险就是典型一例。

作为健康险创新产品的百万医疗险，近年来增长态势强劲。相关数据显示，2015年~2017年“百万医疗险”为代表的中端医疗险市场规模分别在5亿元、12亿元和80亿元。这也意味着，三年之间，中端医疗险市场规模增长了15倍。而根据业内人士预测，到2018年底，这一数据有望达到“百亿级”。

如果保险公司盲目跟风，因为追求规模的扩张，制造营销噱头，在给自身带来经营风险的同时，产品停售也会损害消费者利益，不利于行业长期稳定增长。

值得一提的是，已有监管部门积极介入，规范百万医疗险的发展。天津保监局此前发声，加大对“百万医疗”类短期医疗险监管力度，不仅在销售前端要求厘清“连续投保”和“保证续保”的区别，避免宣传误导；同时，在核赔环节和理赔环节提出监管要求，着力于减少百万医疗险“理赔标准化”达成中可能产生的纠纷。

在互联网渠道销售的百万医疗险，一般都没有保险公司核保环节，健康告知部分由客户自己填写。据业内人士分析，这可能导致两方面问题，一是互联网上健康告知、投保须知、保险条款等内容相对不显眼而忽视相关问题；二是在不核保情况下，有的客户对于一些疾病的认知不同而认为无病、但最后理赔时被拒赔或者存在带病投保等问题。

而根据监管要求，“在核赔环节，通过内涵描述及外延列举等方式，对理赔依据的“近因原则”给予全面具体界定，增加制式规则，减少人工核议，最大限度减少理赔灰色地带。在理赔环节，要做好落地服务，配足专业人员，提高查勘全面性和精准度，做到应调尽调、应赔尽赔、杜绝滥赔，既要维护被保险人合法权利，又要避免骗保骗赔。”