险企数据不共享让骗保钻空子 中国保信数据投放效果待观察

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每经记者 涂颖浩

今年初，江苏一客户在2~3月的一个多月时间内，向40余家寿险公司购买了大量短期意健险，累计身故保险金超过4000万元。该事件一度引发市场热议，也折射出保险公司所面临的一大问题：由于行业内各家公司缺乏数据共享，保险公司无法在投保时对客户进行筛选，从而避免骗保案例出现。

在每日经济新闻11月15日举办的“健康险创新论坛”上，与会业内人士就道德风险——这一阻碍健康险发展的问题展开了深度讨论。

●现状：行业数据缺乏共享

《每日经济新闻》记者注意到，谈及数据缺失给健康险发展带来的问题时，多位与会业内人士提到了道德风险。

国华人寿信息技术总监赵岩指出，由于缺少医疗数据的档案，保险公司没有办法避免骗保行为的发生，也没有办法对客户进行筛选。他表示，“各家公司之间的数据没有共享，行业内的数据也没有共享，非行业的全国性的医疗数据也没有形成共享。这一块是非常阻碍健康险未来发展的。”以国华的案例来讲，目前发生了差不多有1300万元的骗保额。他形容道，没有数据排查机制，就像是撞大运，就看你撞出去是什么样。

类似上述极端案例的发现，得益于非官方的行业交流。与会业内人士表示，各家公司有一个理赔群，如果觉得这个人在某一家公司的单子有点多，会把这个人的身份证放在这个理赔群里面说一下，然后大家回去查，如果发现是在3家以上投保的，就可以报告当地保监局，利用监管力量解决。

同方全球人寿产品开发部负责人表示，“在很多情况下，这些案件都是通过再保险公司发现的，保险公司之间发现的概率现在还是比较小，建议看看是否能够通过再保险公司实现数据共享来防范此类道德风险。”此外，黑名单也属于此类行业交流的模式，当某些骗保形成共识，基本上会被行业纳入黑名单，虽然没有明确的规定，但是大家都心照不宣。

在非官方行业交流之外，保险公司自身也有避免骗保的经验。赵岩表示，“我们差不多3年前就开始在网上卖意健险，从我们自己的数据来看，就发现这样一个特点——大量骗保基本上是来自于自平台，第三方渠道来的很少。所以我们把医疗险放在第三方平台上，通过线下佣金代理人的方式去做推广，并规定引流来的客户才可以购买产品。”

他解释称，“通过同事介绍或者是行业内介绍的客户，是很容易知道怎么去钻空子的。基本上他钻一点空子就把利润给吃掉了。反过来讲，我们更愿意把这种产品卖给所谓的“小白客户”；或者说是他对产品并不太了解，但有需求的客户。如果客户没有代理人在旁边指导，就更不容易钻保险公司的空子，这样对于整个市场良性发展是有好处的。无论是定价也好，发生率也好，能够把企业利润控制在合理范畴之内。”他表示，对于保险公司而言，这种带有杠杆性质的产品，“客群”对于理赔具有巨大的影响。

此外，在产品设计上，保额逐年递增型的长期消费型产品可以避免首年的骗保。对此，与会业内人士呼吁监管政策进一步放开相关产品的申报。“根据再保的数据，80%的骗保是来自于首年。如果得了重疾买了重疾险，活过365天没有去看的，这种可能性是很小的。”

●险企：应加强业内数据合作

就健康险面临的道德风险来说，与会业内人士呼吁，应进一步加强行业内数据的交流与合作。不过，健康险产品的复杂性还体现在与多部门、多领域的交互，仅仅依靠保险公司自身能力很难打开局面。所幸的是，中国保信已搭建健康险平台，承担了信息共享顶层设计职能。

与会业内人士表示，中国保信正在采集行业健康险数据，“税收优惠性健康险在保户的投保单上有一个专门声明，即同意把所有的医疗信息向中国保信公开。”除此之外，中国保信健康险平台定义为实现保险、医疗、社保和税务等相关方互联互通的信息共享平台。

据中国保信的官方介绍，健康险平台将致力于整合保险和健康等领域的数据，提供风险模型、精算定价、医疗健康行为模式、信用体系等方面的增值服务。平台还将协助提高健康险在健康教育、体检预防、诊断治疗、医疗付费和预后康复等健康管理方面的作用，提升健康险在医疗保障体系中的地位，满足社会多样化的健康保障需求。

与会业内人士认为，“上述信息共享平台有望在明年投放，保险公司将很快获取一些数据，但具体投放效果有待观察。”赵岩还提到，“中国保信登记系统48小时的时间差，可能还会有一些隐患。如果时间差超过24小时或者48小时，那么这个数据的有效性就要大打折扣了。”

对健康险，尤其是涉及到医疗险的数据而言，最大的问题还在于法律授权。弘康人寿总裁张科表示，“如果对方没有成为保险公司的客户，而去查对方的医疗记录，应该是涉及到隐私问题的。未来在告知的时候，可以授权保险公司使用数据，但是可能会有几年的过程。”

《每日经济新闻》记者注意到，11月21日，中国保信和蚂蚁金服联合对外宣布，双方已达成战略合作，并将重点在健康险和车险反欺诈等领域展开合作。

据悉，双方将尝试连接保险公司和医疗机构，打通患者、医院、社保、商保之间的链路，大幅简化理赔流程。同时，保险公司和医疗机构的信息打通后，消费者在支付医疗费用时，就可以同时看到自己的社保和商业保险信息，并发起在线理赔。

嘉宾观点

华夏保险法人保险事业部总经理张新：可借鉴并升级国外健康险一体化模式

◎每经记者 袁园

华夏保险法人保险事业部总经理张新在每日经济新闻11月15日举办的“健康险创新论坛”上表示，从华夏保险销售的健康险产品来看，价格低、保障全是健康险产品在市场上受欢迎的根本原因。

张新认为，要真正做到价格低、保障全，“首先，要求有精算师的能力；其次是从大方向上做到控制固定成本，降低销售成本。”现在全渠道都在销售重疾险等，渠道不同，销售的方式和团队的能力会有区别，但服务是全渠道销售过程中需要重视的一个关键点。

张新继续表示，一方面，要让客户在购买产品时，给消费者更多附加值的体验，让他有选择的意愿；另一方面，在销售的过程中，不仅要帮助客户购买保险产品，还要给客户提供一些附加值服务。

“通过这些优质服务，不仅能提高客户的认同度，还可以通过健康管理让客户身体状况变得更好。”张新表示，客户发病率小了，险企的赔付率自然就会降低，这些都是相辅相成的。

虽然一体化服务在国内尚属探索期，但美国早已有成型的模式存在。“国外有一个比较典型的案例——凯撒，它典型的特点就是把保险、医院和医生融为一体。”

张新认为，在国内也可以借鉴这种模式，并在此基础上进行升级、实践。尽管国内不一定能快速地达到一体化的程度，但是保险机构可以跟一些医院、健康管理的机构合作，共同发展。

渤海人寿多元渠道部总经理刘刚：小险企需共享医院网点资源

◎每经记者 涂颖浩

在每日经济新闻11月15日举办的“健康险创新论坛”上，渤海人寿多元渠道部总经理刘刚表示，作为一家初创型保险公司，渤海人寿正处在一个摸索的阶段。

刘刚认为，健康险盈利状况不乐观，一是由于普遍存在着逆选择风险，短期很难看到解决办法；二是作为商业保险公司，在与医疗系统谈判时不对等，也无法实现对医疗费用等成本的管控。而收购医院，通过保险公司自己建立医疗网点来实现前端控费，是较为可行的解决办法，但并非对所有保险公司都适用。

刘刚还透露，“目前收购医院的价码很高，一些二级医院动辄几千万元，而三级医院的收购大门目前基本没有打开。”此外，孤立的医院网点无助于前端控费，还必须要建立一个医疗网络，而想要在全国范围内建立医疗网络，则需要大量的资金投入。

刘刚称，小保险公司应该联合起来，共享各自的医院网点资源，实现控费端资源合作。此外，结合国外的经验，在针对费用报销型产品上，可以通过法人、团体的方式在一定程度上减少或避免逆向选择的风险。

最后，刘刚坦言，在产品创新上，小保险公司可以针对一些特殊的病种、诊疗，开发细分市场产品，以带来更高的定价权和利润空间；在服务的创新上，可以更多地进入到前端医疗服务领域等，以形成靠服务赚钱的模式。

同方全球人寿产品开发部负责人：险企可对客户区分类别、层次管理

◎每经记者 涂颖浩

11月15日，同方全球人寿产品开发部负责人参加了每日经济新闻举办的“健康险创新论坛”。在会上，他表示，近年来，以重疾险为主要险种的健康险显示了快速增长的态势，但中国健康险占总保费规模的比重与发达国家相比还存在较大差距。此外，人口老龄化也将打开健康险，特别是长期护理险的增长空间。

但是，因为过度治疗等问题导致医疗理赔率太高，保险企业面临的风险较大，尤其是团体医疗险盈利情况较差，给医疗险的发展带来一定困难。在此状况下，符合寿险大数法则原理的重疾险由于发生风险较易控制，且能满足客户低费率高保障的需求，得到迅速发展，现已成为人身保险市场上重要的保障型产品。

然而，该负责人对国内保险公司在销售健康险、个险业务时，集中于重疾险的现象心存疑虑。

某些重大疾病在将来有可能成为发生率较高的普通疾病，集中销售重疾险的保险公司如果没有合理的风险管控措施，将可能面临亏损风险。

此外，因为市场竞争激烈，目前在售的重疾险所保障的疾病种类越来越多，赔付次数也由一次扩张到多次。目前，医疗服务公司一般按客户数量收取固定费用，但客户使用服务的需求会随着年龄的增长而增加，当服务需求增多时，固定费用是否能继续满足不断增长的医疗服务需求？如果无法提供稳定服务，将会产生很多的客户投诉，从而影响险企的经营质量。

该负责人还认为，自2013年以来，重大疾病保险增长非常迅速，主要有三个原因：第一，客户需求确实存在；第二，大家的生活水平有所提高，保险意识提升，对健康状况更为关注；第三，整体利率下行，从销售角度看，利率下行对保障型产品来说，有时会起到促进作用。

那么，险企将如何迎合客户需求而开发有效的医疗险产品？他认为，数据需要支持，要在产品设计上针对不同的人群厘定不同的保费，既要防止过度医疗费用支出，还要提高产品的吸引力。另外，走健康险和健康产业结合这条路，可以将事前、事中、事后整个过程结合起来，对客户区分类别，分层次进行合理管理。