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上海医改试点向基层下沉 各方利益亟待协调

21世纪经济报道 2016-05-24 15:02:07

5月11日,国务院深化医改领导小组发函,新增上海、浙江等7省市为省级综合医改试点。梳理上海业已公开的医改内容便可确定,“十三五”期间,上海医改将基于“管办分离”、“家庭医生签约”等成果,交出一份细致的医改蓝图。

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5月11日,国务院深化医改领导小组发函,新增上海、浙江等7省市为省级综合医改试点。

早在今年2月,尚处于试点申请阶段的上海,就已提出包含5项重点改革任务、5项配套改革任务,共计50条具体措施的“5550”《上海市深化医药卫生体制综合改革试点方案(2016-2020)》(下称《试点方案》)。

“上海一开始不想成为试点,可能是上海的文化特质决定其不希望太显眼。这一次,是中央希望上海来做。”上海市卫生发展研究中心首席顾问、复旦大学公共卫生学院胡善联教授介绍。

上海市卫生发展研究中心常务副主任、上海市医学科学技术情报研究所所长金春林认为,按照国家标准来看,上海医改已经在很多方面走在国家前列。

“成为试点,向内会给上海进一步的医改带来动力,向外也会带动全国医改。”金春林说。

目前,《试点方案》尚未对外公布。但梳理业已公开的改革内容便可确定,“十三五”期间,上海医改将基于“管办分离”、“家庭医生签约”等成果,交出一份细致的医改蓝图。

申康模式如何下区县

下属28家市级医院,承担10家三级医院的合作共建,横向统合38家医疗机构资源,作为中国唯一的省级“管办分开”先行者,上海申康医院发展中心的“申康模式”已被视为全国公立医院改革的范本,也成为上海探索公立医院改革、落实“管办分开”的代名词。

所谓“管办分开”,就是以建立灵活高效的公立医院管理体制和运行机制为目标,让卫生行政主管部门从对医院的具体经营、直接管理回归到全行业监督管理职能。按照“申康模式”,管理自上而下落到政府、医院管理中心、公立医院三个层面。

据胡善联介绍,在上海此番《试点方案》的50条具体措施中,“管办分开”被确定为“政府的宏观管理,医院的中观管理,以及院长的微观管理”。

以“申康模式”办医,医院管理中心需要绩效考核作为有力的管理手段。经过10年探索,申康已通过“编制战略规划-制定全面预算”、“院长绩效考核”,对市级医院形成高效约束。高效约束背后是极为具体的绩效考核标准及与标准挂钩的激励机制。申康通过将公立医院考核结果与奖金分配、财政拨款直接挂钩的方式,激励医院高效运营。

申康对医院的管理无疑是高效的,但其辐射范围仍有限。如何将在市级医院层面形成的管理架构及管理模式推广到区县,这正是上海进一步深化公立医院改革的空间所在。

“医院管理中心的运营本身就需要不菲的成本,因此‘申康模式’的应用对医院数量有特殊要求,更适合北京、上海这样的特大城市。”金春林告诉21世纪经济报道记者。

一个中心医院、中医院,再加几家小医院,是上海一个区县医疗机构的“标配”。金春林认为,以此规模为基础,再做一个管理中心,容易造成其和当地卫生计生委在管理权上的摩擦。因此,只要加强区县已有卫生计生委的管理功能就足够了。

宏观、中观、微观的管理层级划分在区县是否仍然适用?

据金春林介绍,目前上海各区县正积极成立医院管理委员会(下称“管委会”),管委会将负责政府投入、资产管理、重大项目实施和审议医院发展规划,在区域内履行政府管理责任。

而在区县层面,作为申康重要管理手段的绩效评价工作将由谁来完成,管委会是否还会下设机构负责绩效评价的具体操作?这或许是《试点方案》需要回答的问题。

转诊体系要进行改造

数据显示,2015年上海市社区卫生服务中心诊疗人次超过8450万,超过全市门急诊总量三分之一,接近全市三级医院的诊疗总量。公立医院改革之外,上海在推进分级诊疗,在引导医疗服务资源下沉上成效显著。

根据上海市政府2015年6月公布的深化社区卫生服务综合改革“1+8”文件,上海要依托遍布全市的245家社区卫生服务中心,构成一张“步行15分钟可及”的基层卫生网络,并依托社区卫生服务中心,推进居民与“1+1+1”医疗机构(1家社区卫生服务中心家庭医生、1家区级医院、1家市级医院)组合签约。

数据显示,截至2015年底,家庭医生已经覆盖全市所有社区。共签约常住居民1027.3万人,签约率达44%。

从事健康管理培训的上海市健康教育协会主任王大伟告诉记者,在理想的家庭医生制度下,家庭医生通过为病人沟通转诊,弥合医疗服务中的高度信息不对称,进而成为医保费用和居民健康的把关人。在上海的制度设计中,家庭医生将以社区卫生服务中心为平台,开展家庭医生服务。

“布局已经做得非常好。”上海市卫生发展研究中心常务副主任、上海市医学科学技术情报研究所所长金春林说,“但仔细推敲家庭医生的使用情况,这个制度目前还是空的。”

“有庙无和尚。”王大伟道破摆在制度面前的首要难题。

金春林告诉21世纪经济报道记者,目前上海大约有6000个全科医生,按照一个全科医生照管2000个居民的标准来算,上海大约需要12000个全科医生。这意味着上海需要增加6000个全科医生才能在数量上做实家庭医生制度,而每年毕业的全科医生只有300到400个。

与产科人才的流失类似,职称晋升难是留不住全科人才的原因之一。金春林表示,通过和人社部沟通,上海已经用社区医生单独评职称的方式解决了一部分职称晋升问题,但是只看职称没有意义,社区主任医师的待遇无法与三级医院相比。

全科医生人才流失问题并非无解。金春林向记者算了一笔账,如果6000个全科医生按照每年10万元的标准增加薪酬,算下来一年财政只要多花6亿元。而上海的卫生总费用中财政投入总量是200亿元,医保总费用是500亿到600亿元。

“6亿元要花多久才能把家庭医生队伍建立起来呢?政府的每一项投入都需要合理的回报预期。”王大伟对无人打破目前全科医生薪酬水平的状态表示理解。

“家庭医生制度要求医生有一定的专业判断力和道德水平,如果这两方面都没达标,中国的老百姓怎么敢在缴纳医保费用的前提下,把自己的就诊选择权交给家庭医生?”除了全科人才不足,家庭医生的制度土壤也是金春林担心的问题。

“在家庭医生制度上,我们有方向也有规划。”上海市卫生发展研究中心首席顾问、复旦大学公共卫生学院教授胡善联告诉记者,“但这是一个体系的改造,转诊体系牵扯到不同的利益部门,三级医疗机构各有各的想法,这个利益问题解决起来并不容易。”

责编 陈星

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