大病医保新政：实际报销比例不低于50%

每经编辑 王雅洁 每经记者 胡健 发自北京    

王雅洁 每经记者 胡健 发自北京

昨日（8月30日），国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《意见》），明确指出大病保险将由商业保险机构来承办，且实际报销比例不低于50%。

国务院医改办公室主任孙志刚昨日在答记者问时指出，目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，比较突出的问题是患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象，为此有必要设计专门针对大病的保险制度。根据“十二五”医改规划的专门要求，国务院医改办会同相关部门经过调研和测算，认为开展城乡居民大病保险时机成熟，而且具有可操作性。

商业保险机构招标选定

此次出台《意见》中的一大亮点是：大病保险补偿实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，今后还将逐步提高大病报销比例。

孙志刚坦承，由于每个家庭能够负担的医疗费用有所差异，开展大病保险并不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出，极少数低收入或发生巨额医疗费用的人还有可能面临困境。对此他表示，要切实解决极少数人的个性化困难，需要通过救助的办法加以解决，在医院、医保和医疗救助机构之间形成信息顺畅、快速应对的工作机制，争取做到发生一例、救助一例、解决一例。“我们正在会同有关部门研究这方面的政策措施。”

《意见》还明确，大病保险将由商业保险机构来承办。地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

而在以往，基本医保经办通常有两种形式，主要是事业单位直接经办，也有些地方委托一些专业机构提供部分环节的服务，如审核单据、稽查服务行为等。

资金来源将结合地方实际

考虑到大病保险是一项创新的工作，且我国区域差异较大，《意见》对开展大病保险工作的原则、资金来源、保障内容、承办方式和监督管理等只提出了原则性、框架性要求，具体工作需要充分结合地方实际，以地方为主，发挥地方的能动性。例如，出资金额、分段报销比例等都要进行科学测算和细化，对商业保险机构招标、合作与监督办法，将逐步摸索与完善。

《意见》对承办大病保险的商业保险机构提出以下准入条件：要求承办大病保险的商业保险机构必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；能够实现大病保险业务单独核算。承办大病保险的商业保险机构，在规范大病保险招标投标与合同管理上，要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法；提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保人提供异地结算等服务。

《意见》认为，相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险主要具有几个优势：发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约；借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，放大保障效应；利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，促进提高基本医保的经办效率；有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。